第七章-妊娠期合并症妇女的护理

初级护士考试辅导妇产科护理学第1页第七章妊娠期合并症妇女的护理第一节心脏病（一）心脏病与妊娠的相互影响1.妊娠对心脏病的影响（1）妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。（2）分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。（3）产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。2.心脏病对妊娠的影响心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿官内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限。心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或继往有心力衰竭病史者。心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。（二）临床表现一般情况下，妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状，只有发生心力衰竭时有以下表现：1.早期心力衰竭出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次/分；③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音。咳嗽后不消失。2.左心衰竭以肺瘀血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：①不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；②咳嗽、咳痰、咯血；③疲倦、乏力、头晕、心慌；④少尿及肾功能损害症状。体征包括：①肺部湿啰音；②除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第初级护士考试辅导妇产科护理学第2页二心音亢进及舒张期奔马律。3.右心衰竭以体静脉瘀血的临床表现为主。症状包括：（1）消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。（2）劳力性呼吸困难。体征有：①水肿，肝脏肿大；②颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；③除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。4.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成全心衰。出现右心衰后，阵发性呼吸困难等肺瘀血症状有所减轻。而左心衰则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。（三）辅助检查1.心电图检查提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。2.X线检查显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。3.超声心动图更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。4.胎儿电子监护仪预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。（四）治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为：1.非孕期根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2.妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3.分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4.产褥期产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。（五）护理措施1.非孕期根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。2.妊娠期（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少1O小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g。（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。（4）指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，及时为家人提供信息。3.急性心力衰竭的紧急处理病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%的酒精湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。4.分娩期（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后初级护士考试辅导妇产科护理学第3页反应。严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。（4）给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。5.产褥期（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。指导摄取清淡饮食，防止便秘。保持外阴部清洁。产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。（5）详细制定出院计划。例题：牛女士，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产1.对牛女士的护理中哪项是错误的A.缩短第二产程B.胎儿娩出后立即腹部压砂袋C.制定防止便秘的护理措施D.其婴儿应人工喂养E.嘱牛女士产褥期注意休息『正确答案』D2.牛女士心脏负担最重的时期是在A.孕l2周内B.孕l3～28周C.孕36周后D.第三产程E.产后72小时后的每次哺乳时『正确答案』D3.牛女士产后24小时内护理措施合适的是A.协助产妇室内活动B.嘱产妇绝对卧床休息C.给新生儿按需哺乳D.教产妇学习护理新生儿E.鼓励产妇自我护理『正确答案』B4.孕妇，26岁，患风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，现足月临产，宫口已开全，较疲劳，下述哪项处理不恰当A.适当用镇静剂初级护士考试辅导妇产科护理学第4页B.给氧气吸入C.立即行剖宫产D.会阴切开，阴道助娩E.产后给抗生素预防感染『正确答案』C孕妇，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产5.对这位孕妇的护理中，哪项是错误A.第二产程应配合手术助产B.胎儿娩出后立即腹部压沙袋C.防止便秘D.产后观察1小时后即送休养室E.应关心孕妇，做好心理护理『正确答案』D6.此位孕妇在产程中心脏负担最重的时期A.第一产程B.第二产程C.第三产程D.均一样重E.均不加重『正确答案』B7.此位孕妇产后24小时内可以A.作适量室内活动B.绝对卧床休息C.给新生儿按需哺乳D.自己护理新生儿E.按产褥期的常规进行护理『正确答案』B第二节糖尿病（一）糖尿病与妊娠的相互影响1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。分娩过程中，产妇易发生低血糖。胎盘娩出后，若未及时下调胰岛素剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。妊娠期胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。2.糖尿病对妊娠的影响（1）对孕妇影响：受孕率基本不受影响；流产率相对较高；妊娠期高血压疾病发生率相对高。孕妇及围生儿预后较差。由于巨大儿发生率明显增高，手术产率、产伤及产后出血发生率也明显增高。羊水过多初级护士考试辅导妇产科护理学第5页发生率高，也增加了胎膜早破和早产的发生率。而且泌尿系感染多见，且感染后易引发酮症酸中毒。（2）对胎儿的影响：巨大儿发生率高，胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。（二）辅助检查1.血糖测定两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者。2.糖筛查试验用于糖尿病筛查，建议孕妇于妊娠24～28周进行。葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服后1小时测血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常，应进一步做口服糖耐量试验；如血糖≥11.2mmol/L的孕妇，则妊娠期糖尿病（GDM）可能性大。3.葡萄糖耐量试验禁食12小时后，口服葡萄糖75g。血糖值诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L，若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，即可诊断GDM。如1项高于正常则诊断为糖耐量受损。4.肝肾功能检查24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。（三）治疗原则糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。（四）护理措施1.非孕期指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。严重的糖尿病病人不宜妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内后再妊娠。2.妊娠期（1）指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。预防各种感染，缓解心理压力。（2）孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。（3）通过B超、胎儿超声心动图、胎动计数、胎心监护、胎盘功能测定等了解胎儿健康状况。（4）控制孕妇饮食，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。（5）适度运动。（6）孕妇不宜口服降糖药物，而胰岛素是其主要的治疗药物。（7）提供心理支持，维护孕妇自尊。3.分娩期在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38～39周）。妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分