西宁市生育备案表

单位代码：个人编号：民族出生年月联系电话医疗保险IC卡号母子保健手册编号终止妊娠日期年月日参保单位：生育有关情况年月日（盖章）说明：1、女职工怀孕90日内到参保单位登记，参保单位30日内到市生育保险经办机构备案；2、到市生育保险经办机构备案时，必须携带育龄妇女优质服务证原件（准生证）。3、终止妊娠后，参保单位凭本表和市级参保职工生育保险待遇申报表到生育保险经办机构审核；4、本表一式三份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位和定点医疗机构各一份。经办人：负责人：年月日用人单位意见生育保险经办机构意见（盖章）备案号：姓名家庭住址身份证号码育龄妇女优质服务证编号附表2西宁市城镇职工生育保险备案表2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施：经办人：负责人：年月日主治医生：定点医疗机构（盖章）怀孕日期1、孕妇既往病史及健康状况：胎儿情况：年月日