2014-规范卒中防治-提高医疗质量

规范卒中防治提高医疗质量主要内容中国脑卒中疾病负担1抗血小板药在卒中二级预防中的地位2目前我国卒中抗血小板治疗现况3氯吡格雷药物经济学分析4主要内容中国脑卒中疾病负担1抗血小板药在卒中二级预防中的地位2目前我国卒中抗血小板治疗现况3氯吡格雷药物经济学分析4脑卒中——日益沉重的全球负担全世界每6个人中就有1个人将在此生遭遇卒中每6秒钟，就有1人死于卒中每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残WorldstrokecampaignBrochure:345–54卒中已跃升成为中国头号健康“杀手”ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008.脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒标准化死亡率(单位:1/10万)我国脑卒中疾病负担严重•我国现存卒中患者700多万•存活者中约3/4丧失劳动能力•每年用于卒中治疗的费用高达200亿元•每年新发卒中150万-200万1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:23.中华神经科杂志.2010;43(2):1我国卒中负担超过缺血性心脏病全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY(伤残调整生命年)损失率高于IHD，中国高居第三Circulation2011;124:314-323.DALY:disability-adjustedlife-years基里巴斯中国马尔代夫圣基茨和尼维斯韩国基里巴斯蒙古中国马尔代夫圣基茨和尼维斯家庭•沉重的经济负担看护者•生活质量下降患者•口眼歪斜•言语不清•肢体废用•意识模糊•丧失尊严卒中患者不仅遭遇严重的身心创伤社会•减少社会劳动力•巨额医疗费用•占用医护资源伴侣•孤立无援更可怕的是，卒中患者时刻面临复发的风险与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍3–4倍2–3倍9倍卒中患者心梗患者1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者！房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）急诊卒中登记研究中国vs加拿大：中国患者复发卒中所占比例更高1年内，每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发！1年累积事件率（%）中国国家卒中登记(CNSR)数据•来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年•联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20.构筑脑卒中的全面防线势在必行•溶栓•抗血小板•血压、血糖控制等•三大基石：降压药、他汀类和抗血小板药•长期坚持服用•颈动脉干预等•高危人群筛查•积极控制危险因素包括降压、降脂、降糖等•提倡健康的生活方式•预防高血压、高脂血症等的发生防危险因素一级预防急性期干预二级预防主要内容中国脑卒中疾病负担1抗血小板药在卒中二级预防中的地位2目前我国卒中抗血小板治疗现况3氯吡格雷药物经济学分析4抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的三大基石之一在过去50年，全球抗血小板药的广泛使用成功减少了卒中复发•在过去50年卒中复发和相关血管事件显著下降，主要原因是抗血小板药物使用的增多和降压治疗的改善HongKS,etal.Circulation2011;123:2111-2119.不同抗血小板药的作用机制氯吡格雷GPIIb/IIIa（纤维蛋白原受体）阿司匹林胶原凝血酶TXA2第二代ADP受体拮抗剂应用最早的抗血小板药ADP：二磷酸腺苷阿司匹林降低卒中患者血管事件风险仅13%AlgraandvanGijn(1996)JNeurolNeurosurgPsychiatr60:197-19913%10项研究的荟萃分析•阿司匹林降低卒中患者血管事件风险仅13%•30-40%患者服用阿司匹林期间仍出现新发脑缺血事件HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84氯吡格雷阿司匹林荟萃分析表明，氯吡格雷降低卒中患者的缺血风险可达22%，显著优于阿司匹林对既往有缺血病史的高危患者，波立维®较阿司匹林避免更多再发风险每治疗42例即比阿司匹林多避免1例事件每治疗26例即比阿司匹林多避免1例事件心梗/缺血性卒中/再入院1年3年RinglebPA,etal.Stroke2004;35;528-532CAPRIE亚组：4496例既往有缺血病史的缺血性卒中/心梗/外周动脉疾病患者对合并糖尿病、高脂血症的高危患者，波立维®较阿司匹林显著降低再缺血风险1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.BhattDL,etal.AmJCardiol2002;90:625628.3.BhattDL,etal.JAmCollCardiol.2000;35(SupplA):326.所有CAPRIE患者(n=19,185)糖尿病患者(n=3,866)高脂血症患者(n=2,094)RRR8.7%*RRR12.5%**RRR18.6%**氯吡格雷vs.阿司匹林相对危险降低比例（%）P=0.043P=0.042P=0.038*心梗、卒中或血管性死亡**心梗、卒中、血管性死亡或再入院氯吡格雷长期治疗，较阿司匹林挽救更多生命•雅典的一项在1228例首发急性非心源性缺血性卒中患者中开展的回顾性研究，比较氯吡格雷和阿司匹林治疗对5年生存率的影响MilionisHJ,etal.ArchivesofMedicalResearch2011doi:10.1016/j.arcmed.2011.09.001*复合心血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死中国权威卒中指南高级别推荐：氯吡格雷是缺血性卒中二级预防首选药物中国缺血性脑卒中二级预防指南2010二级预防抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作为首选药物（I，A）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I，A）中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154－160全球权威卒中指南高级别推荐氯吡格雷氯吡格雷作为二级预防首选推荐2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南2010澳大利亚卒中指南2010英国NICE指南2011美国AHA/ASA卒中指南1.BellAD,etal.CanadianJournalofCardiology.2011;27:208–2212.://guidance.nice.org.uk/TA210/Guidance/pdf/English4.FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-765.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推荐：氯吡格雷优于阿司匹林2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南对非心源性缺血性卒中或TIA患者，我们推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).在推荐的抗血小板方案中，我们推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S主要内容中国脑卒中疾病负担1抗血小板药在卒中二级预防中的地位2目前我国卒中抗血小板治疗现况3氯吡格雷药物经济学分析4我国卒中诊疗各项绩效指标尚不尽人意数据来源：中国卒中国家登记数据库出院抗栓治疗率不足3/4！卒中出院后抗血小板治疗依从性明显降低ChinaQUEST研究：一项在中国37个城市，62家二级以上医院进行的多中心、前瞻性医院登记研究，入选2006年期间4782例缺血性卒中病例，观察其出院前、卒中后3个月和6个月的卒中二级预防用药现状WeiJW,etal.Stroke.2010;41(5):967-74.63%81%31%63%73%21%61%66%17%0%20%40%60%80%100%降压治疗抗血小板治疗降脂治疗住院期3个月12个月患者治疗率循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血小板治疗在1/4的急性缺血性脑卒中患者中没有采用；而过多使用神经保护剂和中药中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月过多卒中患者选择中药治疗而非抗血小板药物！值得深思中药输液真的更物有所值吗？抗血小板治疗中药输液中国QUEST研究表明，抗血小板治疗改善缺血性卒中预后比中药更有价值！WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-1883•中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响主要内容中国脑卒中疾病负担1抗血小板药在卒中二级预防中的地位2目前我国卒中抗血小板治疗现况3氯吡格雷药物经济学分析4原研氯吡格雷仅占住院药费比的4%平均住院费用12,386元平均住院20天波立维平均每天花费21元，仅占药费总比例的4%胡善联等.中国卫生经济.2003;12(22):18-20缺血性脑卒中患者的直接住院医疗费用比原研氯吡格雷预防下一次卒中复发可避免更沉重的医疗花费RinglebPA,etal.Stroke2004;35;528-532波立维®预防下一次卒中复发，让每位患者少花费33757元12,9308,56152766,99002,0004,0006,0008,00010,00012,00014,000住院费用(元)6个月康复费用(元)直接非医疗费用间接费用(元)脑卒中患者急性发病后6月内的总费用中国康复医学杂志2004年第19卷第07期波立维®用于卒中患者比阿司匹林更具成本-效益波立维®阿司匹林差异预期寿命(质量调整生命年QALY)8.668.490.17成本($)201,400196,0005300增加的成本-效益比($/QALY)31,200SchleinitzMDetal.AmJMed2004;116(12):797-806.美国药物经济学研究表明，在卒中患者中，波立维®较阿司匹林增加0.17个质量调整生命年，每增加一个质量调整生命年，增加$31,200花费，被认为具备成本效益（$US50,000/QALY是成本效益的临界值）。QALY=质量调整生命年贯彻指南规范卒中治疗显著降低死亡风险FonarowGC