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医疗质量管理与持续改进陕西省人民医院徐永刚2009年4月3日概要●医疗质量的概念●医疗质量的重要性●医疗质量管理的方法●医疗质量管理的措施●医疗风险管理一、医疗质量的概念传统医疗质量现代医疗质量传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。传统的医疗质量强调三个问题及时性、安全性和有效性规章制度、操作规程和诊疗规范自我评价和控制现代医疗质量的概念在现有医学知识的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。决定医疗质量满意度的因素医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务的流程人文关爱医疗服务的环境其它医疗服务医疗质量基本要素医院编制规模一般而言医院规模越大质量越高人员结构包括人员学历、梯次、知名度等人员素质卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况物资供应、药品、器材设备的完好和先进程度思想作风和医德医风教育医院文化医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况医院绿化环境医院建筑合理程度服务态度，为病人的服务意识强弱医院卫生经济管理医疗质量其他要素医院管理医院公关市场预测医疗价格二、医疗质量的重要性医疗质量是医院生存和发展的根本提升医院整体实力的需要打造医院品牌的需要医疗质量成为病人选择医院的重要因素医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素老百姓看病最关心哪几个问题医疗技术53.1%便捷度41.6%服务态度29%就诊环境17.8%医疗服务由卖方市场转为买方市场医疗机构花大力气提高医疗质量想方设法降低医疗成本以质量和合理价格抓住医疗市场以质量打造品牌防范医疗纠纷的发生当前形势所需医疗投诉的分类%31141410805101520253035技术费用态度沟通便捷三、医疗质量管理的方法定义目的原则全面质量管理临床路径医疗质量管理定义为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动目的提高医疗质量保障医疗安全增进效益绩效原则战略优先全面系统全过程管理全员参与持续改进适合医学特点全面质量管理TOTALQUALITYMANAGEMENT(TQM)是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、医技人员、后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的要求。全面质量管理的特点全面（三全）全员全部门全过程（事前、事中、事后）质量满足病人的需要管理建立一种可持续改进的体系全面质量管理的原理持续质量改进（灵魂和核心）关注系统与过程以事实为依据推动全面持续的质量改进建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围主动了解病人的需要，满足病人的需要努力超越病人的期望值全面质量管理的需要现代医院建设和发展的需要现代医院管理的需要医疗市场竞争的需要专科建设、人才竞争的需要PDCA循环实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环（戴明环）我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照此反复进行。PDCA循环（戴明环）所谓管理就是PDCA循环只有PDCA循环才真正反映了管理的本质PDCA循环能适合一切工作PDCA循环就是想、干、查、改四个字与四个阶段PDCA循环的特点循环往复大循环套小循环，相互促进不断循环，不断提高PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋式上升——我们所追求的管理理念医疗质量的各个环节医院环境挂号诊查收费、检查、治疗、取药后勤服务医院饭菜质量强调对全过程进行管理（事前——开始——结束）准入制度仪器设备、消耗品、药品、人员、技术环节监控规章制度、诊疗常规、临床路径■终末质控病案质控、绩效分析专门的行政部门常抓不懈要求成立专门的质量管理部门。如质控科、院感科，要有专职的管理人员。各业务部门要有专门的质量管理人员。全员要形成或者营造积极主动的质量改进氛围。临床路径（CP）CLINICALPATHWAY由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗成本，提高医疗质量。为什么要实施临床路径医疗费用居高不下药品使用有待规范平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度的变化医院相互竞争的需求★向实施单病种费用管理过渡临床路径的起源60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国60年代人均医疗费80美元，80年代末达到1710美元，增长了21倍。1971年美国政府提出个案管理概念。1990年，美国的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于TURP，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。临床路径的初衷为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。临床路径的特点完整性：全员参与决定、服务、互动时效性：特定的时间段入院——出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人通常是护士长:负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。临床路径的构件范畴：（指路径的范围和时间）住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：（流程图）时间、诊断与治疗方式、优先关系各科室的行为：咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题/结果（预先列出可能发生的问题）文件记录：临床路径的发展步骤祥细的计划和路径的选择专家指导小组讨论、选择设定临床路径的目标对员工的培训和教育实施前半年即培训全力推行临床路径模式建立差异记录与分析系统及时对临床路径进行修改使路径尽可能趋于合理和完整临床路径需要各级领导支持临床路径的发展与事实并非一蹴可及，而是需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。计划与路径的选择通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。全膝关节置换术冠状动脉搭桥术TURPLC不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。充血性心衰肝硬化是代偿期实施临床路径的团队组成（多元性）决策者：领导执行者：医生护士辅助科室人员（检验、影像等）药师协助者：营养师、炊事员等临床路径的建立首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照制作流程标准完善流程标准确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日制定文书格式临床路径记录表变异记录表病患教育手册临床路径文书格式的制作要求以时间段作为设计基础避免重复记录以勾选为主（表格病历）确保必要资料的填入预留空格，增加其他医嘱栏目，以补充路径外的医嘱，不至于跳出路径。医护记录同页临床路径文书格式的种类临床路径记录表以时间、任务格式排列，要重点突出变异记录表病患教育手册使病人了解住院期间每一天将要发生的事情，使其认知其医疗过程，增加与医护人员的合作临床路径过程中的变异病人的变异：并发症、治疗无效医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统的变异：设备不足或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临床路径的实施临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径的结果，则作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。临床路径的修正临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。临床路径作为新的管理模式的特点医疗服务样式的转变分部门服务转为多部门合作服务团队服务模式的形成无缝隙过程具有实际操作性的诊疗标准严格执行标准，法规性引入病人参与机制知情同意配合治疗临床路径的优点控制费用、降低成本、提高医疗质量提供诊疗过程的全貌加强科室、医护、医患的沟通与协调增进医学继续教育可在不同部门之间或医院之间进行比较临床路径实施前后结果比较（北京协和医院）9.617.97.76.612.85.802468101214161820LC开放胆囊切除正常阴道分娩平均住院日临床路径实施前后结果比较（北京协和医院）腹腔镜胆囊切除术：平均住院日由9.6天下降为6.6天，降幅为31.96%。住院费用下降了1034.88元，降幅16.59%。开放胆囊切除术：平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%。住院花费降低了7217.41元，下降幅度为50.88%。阴道分娩平均住院日缩短了1.9天，降幅24.68%。住院花费下降了36.4%。陕西省以前公布的八个单病种子宫肌瘤剖宫产结石性胆囊炎白内障脑梗死动脉硬化性心脏病非胰岛素依赖型糖尿病小儿支气管肺炎已经公布的单病种内容出院病人数平均住院日（天）平均住院费用（元）平均药品费用（元）医疗综合指标公布的内容（22项）序号医院名称医院等级床位总数门诊诊疗人次平均日门诊人次出院人次平均月出院人次手术台次病床使用率（%）病床周转次数医疗综合指标公布的内容（22项）平均住院日（天）入出院诊断符合率（%）治疗有效率（%）无菌手术甲级愈合率（%）平均每诊疗人次医疗费（元）平均每诊疗人次药品费（元）平均每诊疗人次检查费（元）平均每一出院者医疗费（元）平均每一出院者药品费（元）平均每一出院者检查费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）卫生部公布的四个质量监管病种及两个手术评价标准急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎缺血性卒中（脑梗死）髋与膝关节置换术冠状动脉旁路移植术相关考核内容概述ⅩⅩ病的质量控制指标质量控制指标之解释与计算公式质量指标评价与分析流程四、医疗质量管理的措施建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控信息体系完善各项规章制度制定医疗质量考核方案实施医疗质量监控建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院独立的专职管理部门业务院长直接领导人员专职独立的办公地点必备的办公设施科室质控小组医院质控科的职责主要负责全院的医疗质量管理（含护理）监督对全院各科室医疗质量进行监督考核对全院各科室医疗质量进行考核评价对全院各科室医疗质量进行评价培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责构建院、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案协助、督促科室质控小组开展质量控制活动对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作运行病历、制度落实、人员在岗分析、反馈、改进检查中发现的问题组织开展