关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化原因探讨

关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化（Earlyneurologicaldeterioration，END）原因探讨成都市第二人民医院神经内科病例患者男性，71岁，主诉：言语不清、右侧肢体乏力3+小时既往史：高血压病史，糖尿病病史，痛风病病史。查体：神清，吐词不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，感觉对称存在，病理征阴性。NIHSS评分：5分（吐词不清-1分面瘫-2分右下肢乏力-2分）急诊头部CT评估后给于静脉溶栓治疗Door-to-needle：56分钟距离发病时间：4小时10分钟溶栓期间NIHSS评分无缓解溶栓结束后1小时患者症状加重NIHSS评分12分（意识水平提问+2分右上肢0级+4分混合性失语+2分）△NIHSS≥4分复查头部CT进一步评估左侧颈内动脉起始段狭窄约80%右侧颈内动脉起始段狭窄约50%DSA•左侧DSA•右侧该患者早期神经功能恶化的原因早期神经功能恶化（Earlyneurologicaldeterioration，END）1•静脉溶栓后24h内任意时刻NIHSS评分相较于溶栓后最好时的神经功能状态评分≥2分2•卒中事件发生后72h内NIHSS评分增加≥4分3•静脉溶栓后24h内NIHSS评分增加≥4分，并且归因于自发性脑出血或脑缺血4•入院24hNIHSS评分较溶栓基线时增加4分或以上者△NIHSS≥4标准END发生率Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.JNNP,2014静脉溶栓后END病因构成静脉溶栓后END病因症状性颅内出血：Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.JNNP,2014静脉溶栓后END病因恶性脑水肿约占14%-27%占位效应增加颅内压，降低脑灌注，血流减少区域可能发展为功能丧失的半暗带或梗死区域引发症状加重常发生在较晚的时相（3-5天）早期癫痫相关研究不多24h内的发生率大概3%左右，是不良预后的独立预测因素。静脉溶栓后END病因早期缺血性卒中复发（earlyrecurrentischaemicstroke，ERIC）定义：临床及影像证实的非本次梗死血管分布的新发的缺血性卒中（排除原有责任血管再堵塞或血栓延伸所致缺血性卒中）较为少见，既往文献报道的发生率仅为0.6%-1.8%发生原因常归结为溶栓后心内或动脉栓子崩解所致新发栓塞事件。机制不明END（ENDwithoutclearmechanism）静脉溶栓后24h内NIHSS评分较基线水平增加≥4分，但并非归因于sICH，恶性水肿，早期卒中复发、早期癫痫等机制。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大机制不明END（ENDunexplained）机制不明END（ENDunexplained）END多有半暗带外的血流减少区域受累侧支循环衰竭、血栓进展、血压波动等因素诱发的血流动力学障碍可能是罪魁祸首END发生的危险因素•Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.JNNP,2014本例患者END原因ARTIS研究：静脉溶栓后提前使用阿司匹林是否获益？PP=0.86DistributionofscoresonthemodifiedRankinscaleP=0.04溶栓后90分钟内给于静脉300mg阿司匹林静脉溶栓后加用阿司匹林？NO！不改善90天预后，增加出血风险Seriousadverseevents小剂量r-tpa+替罗非班治疗缺血性卒中•37例患者静脉r-tpa(24±9mg;range,20to50mg)，随后静脉替罗非班（0.4ug/kg/min30分钟，后续0.1ug/kg/min3持续至少24小时）•与使用标准r-tpa溶栓患者进行比较•41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。•溶栓组优于不溶栓组，溶栓两组预后显著更好，死亡率两组相似初步证实了替罗非班联合r-tpa的临床安全性及有效性有应用前景Stroke.2013;34:1932-1935r-tpa溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究•在41例标准剂量r-tpa+替罗非班组，症状性颅内出血、死亡或全身出血的发生率并没有显著增加（P=1.00）•24小时，替罗非班组持续症状改善比例更高，再发闭塞的患者更少Stroke.2016;47:2649-2651r-tpa溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究7天或出院时，联合组NIHSS评分显著下降（1versus6;P=0.002）3个月时，联合组mRS评分为0-1分的患者更多（70.7%VS46.2%，p=0.026）r-tpa联合替罗非班比仅仅r-tpa溶栓可能更加安全、有效7天3个月Takehomemessage溶栓后END概念：入院24小时NIHSS评分较溶栓基线时≥4分，是3个月预后不良的危险因素；溶栓后END发生率：13.8%潜在机制：sICH、恶性脑水肿、早期癫痫、新发卒中、原因不明原因不明END发生机制：非核心-非半暗带区域转变为梗死灶可能是潜在机制。血小板激活导致血栓延伸进展再闭塞可能是重要的原因。相关因素：高血糖、卒中前抗栓药物使用、基线NIHSS、侧支循环、卒中病因分型、近段大血管闭塞等针对性措施：再通治疗、抗栓（替罗非班等）、改善侧支循环