8.新生儿G6PD缺乏症筛查

2016/5/191新生儿G6PD缺乏症筛查国家专家组内容一、G6PD缺发症概念二、病因和发病率三、病理生理和发病机理四、临床表现五、新生儿筛查六、确诊七、治疗和预防八、G6PD缺乏症咨询一、概念葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-phosphatedehydrogenase,G-6-PD）缺乏症是一种X性染色体连锁不完全显性遗传性红细胞酶缺陷病疾病特点1.由于基因突变导致红细胞G6PD酶缺乏2.红细胞抗氧化能力降低3.患儿容易发生血管内红细胞溶血4.临床上常发生新生儿黄疸，重者并发胆红素脑病5.在服食蚕豆、使用氧化型药物等诱因作用下可能发生急性血管内红细胞溶血6.检测筛查血片G6PD可筛查G6PD缺乏症并加以干预防治二、病因1.G-6-PD缺乏由调控G-6-PD的基因突变引起2.G-6-PD基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），由13个外显子和12个内含子组成，编码515个氨基酸。3.全世界已报G-6-PD基因突变型有160种以上4.中国人有25种，分布在多种民族中,常见突变有nt1376G＞T、nt1388G＞A和nt95A＞G。发病率1.世界上G-6-PD缺乏症患者达4亿人，呈全球性分布，国外地中海沿岸、东南亚、印度等地区发病率高；2.我国华南及西南各省常见，尤以广东、广西、海南、云南、贵州、四川等地区发病率高，达4.0%～15.0%。基因频率为0.0000～0.04483（即男性发生率为4.483%），呈“南高北低”态势。2016/5/192三、发病机制1.葡萄糖-6-磷酸(G6P)是体内糖原和葡萄糖参与三羧酸循环和产生甘油三酯的代谢过程中最重要的中间代谢物质之一。2.G6P还在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）的催化下生成6-磷酸葡萄糖酸（6PG），并产生还原型辅酶Ⅱ（NADPH）(图5-4)。3.NADPH参与红细胞氧化型谷胱甘肽转变为还原型谷胱甘肽的反应4.G-6-PD、还原型辅酶Ⅱ和还原型谷胱甘肽以及过氧化物酶组成红细胞抗氧化系统。5.G-6-PD缺陷时因还原型辅酶Ⅱ生成减少和还原型谷胱甘肽生成减少，红细胞抗氧化能力低下，红细胞受过氧化因子攻击时易发生溶血反应。葡萄糖G6PD6PGDG6-P（PPP途径）6-PG5-磷酸核糖果糖6-磷酸NADPNADPHNADPNADPH（EMP途径）ATP谷胱甘肽还原酶丙酮酸、乳酸GSSGGSHNADP氧化型辅酶ⅡGSSG氧化型谷胱甘肽NADPH还原型辅酶ⅡGSH还原型谷胱甘肽葡萄糖6磷酸戊糖旁路代谢示意图四、临床表现和分类1.症状和体征（1）黄疸：患儿生后多有不同程度的黄疸。轻者多呈生理性黄疸，生后一周即消退；重者黄疸累及全身，生后5天达高峰，如不加治疗黄疸将延迟不退。（2）其他表现：常出现畏寒、发热、恶心、呕吐、口渴、腹痛、腰痛等。（3）血红蛋白尿：出现血红蛋白尿提示溶血严重或溶血仍继续，尿色呈酱油色（浓茶色）。（4）极重型者病情发展迅速，严重贫血、黄疸、明显血红蛋白尿、神志不清、抽搐甚至出现休克、急性肾衰等。如不及时治疗，常于发病后1～2天内死亡。2.临床类型（1）新生儿黄疸（2）蚕豆病（3）药物或感染诱发的溶血性贫血（4）先天性非球形细胞溶血性贫血五、新生儿疾病筛查1.筛查血片：①G-6-PD活性随筛查血片存放时间的推移而迅速降低，存放7天检测者G-6-PD活性衰减1/3，14天检测者G-6-PD活性降低50%;②用冷链技术运输递送筛查血片有利减缓筛查血片G-6-PD活性的衰减2.G6PD检测原理葡萄糖-6-磷酸(Glucuse-6-Phosphate,G6P)在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Glucuse-6-PhosphateDehydrogenase,G-6-PD）的催化下生成6-磷酸葡萄糖酸（6PG），并产生还原型辅酶Ⅱ（NADPH），此产物在特定波长紫外线光照射下可发荧光。G-6-PD缺陷时因NADPH生成减少，则荧光减弱或不产生荧光。2016/5/1933.筛查实验经典荧光斑点测定法血片G-6-PD活性荧光定量法血片G-6-PD/6PGD比值法4.注意事项：①筛查血片应于出生3天采集,采用EMS加快血片递送,于生后5天或采集后1～2天内送达筛查实验室。②实验检测应于收到血片当天或第二天完成，并发出筛查报告。③筛查阳性：定性检测显示G-6-PD缺乏或减弱，或定量检测G-6-PD≤临界值，判断为筛查阳性。④生后1周内完成筛查诊断利于新生儿高胆红素血症和小儿溶血性贫血的早期防治。风险程度可分为低风险和高风险两级（表5-6）。表5-6新生儿G-6-PD检测切值和阳性风险分级分级G-6-PD活性G-6-PD定量切值(U/gHb)意义低风险减弱，或轻度低下≤2.5患病风险较低或轻度缺乏高风险缺乏，或显著低下≤2.0患病风险较高或重度缺乏六.召回和确诊1.召回:凡筛查阳性均应及早通知和召回2.确诊检查（1）世界卫生组织（WHO）推荐Zinkham法，G-6-PD活性测定正常值为12.1+2.09IU/gHb。（2）应用杜氏改良NBT比值法（G-6-PD/6PGD检测）对本症进行确诊可提高杂合子检出率，新生儿判断标准为：①G-6-PD/6PGD＞1.3诊为G-6-PD正常;②1.0＜G-6-PD/6PGD≤1.3诊为G-6-PD轻度缺陷;③G-6-PD/6PGD≤1.0诊为重度缺陷。（3）基因突变检测，中国人G-6-PD基因突变类型共25种，最常见三种为nt1376G＞T、nt1388G＞A和nt95A＞G。如用G-6-PD等位基因特异性寡核苷酸探针杂交或直接测序法检测nt1376G＞T、nt1388G＞A、nt95A＞G、nt1024C＞T、nt392G＞T、nt1311C＞T，nt871G＞A、nt1004C＞T等，可覆盖95%中国人G-6-PD基因突变类型。3.其他检查除进行确诊检查外，还需进行血常规、尿常规、血清胆红素三项检测或代谢性生化指标分析。2016/5/1944.诊断和鉴别诊断1.Zinkham法G-6-PD活性低于正常值或杜氏改良NBT比值法G-6-PD/6PGD比值低下可于生化水平诊为G-6-PD缺乏症。2.NBT比值法G-6-PD/6PGD比值还用于G-6-PD酶缺乏分度，新生儿判断标准为：①G-6-PD/6PGD＞1.3诊为G-6-PD正常；②1.0＜G-6-PD/6PGD≤1.3诊为G-6-PD轻度缺陷；③G-6-PD/6PGD≤1.0诊为G-6-PD重度缺陷。3.确诊需进行基因突变检测。5.溶血症鉴别诊断包括：1.ABO及Rh血型不符新生儿溶血病。2.感染性溶血（细菌、病毒）。3.传染性肝炎。4.红细胞其他酶的缺陷、异常红血蛋白病、地中海贫血等。七、治疗和预防1.一般治疗新生儿或小婴儿应充分哺乳或喂奶，可辅以喂食葡萄糖水2次/日。观察面色、皮肤黄疸进展，注意观察小便、大便颜色。注意患儿体温及精神状态。2.对症处理处理贫血及高胆红素血症，如需换血治疗须注意选择G-6-PD活性正常者作为供血者，以免加重溶血或再次溶血。符合入院标准者需住院治疗。3．祛除诱因，避免和停止使用诱发溶血的药物及停食蚕豆（表5-7），控制感染。4.入院标准（1）新生儿早期呈病理性黄疸或溶血病情进展快程度重。（2）出现明显血红蛋白尿。（3）出现新生儿重度贫血。（4）并发新生儿胆红素脑病。5．追踪随访（1）每年至少随访2次,直至6岁。（2）监测血常规、尿常规。（3）记录有无误吃蚕豆或氧化型药物，有无发生溶血。（4）核黄疸后遗症者须追踪随访智能发育情况。八.遗传咨询要点（1）G-6-PD缺乏症为X连锁不完全显性伴性遗传病，致病基因位于X染色体长臂2区8带（xq28），男女均可患病，G-6-PD缺乏症父亲遗传给女儿，不遗传给儿子，G-6-PD缺乏症母亲遗传给半数的女儿和儿子。（2）男性杂合子和女性纯合子均表现为G-6-PD重度缺陷。女性杂合子发病与否取决于G-6-PD缺乏细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上呈不同的表现度，故称为不完全显性。（3）本病目前尚无特殊治疗，新生儿G-6-PD缺乏症筛查可对本病进行早期诊断和防治，患者应终生忌食蚕豆、忌服氧化型药物，避免接触有关溶血诱因，出现溶血、黄疸、贫血时予对症处理。2016/5/195谢谢!