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口腔科门诊病历书写书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求书写病历的意义和作用一．法律法规的要求二．保证治疗的连续性三．医疗质量的控制四．医疗资料的积累五．医疗措施和效果（纠纷）的证据一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。书写病历的基本要求初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.部位+症状+发病时间（或病程日期）2.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解书写病历的标准模式二、现病史主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。书写病历的标准模式三、既往史、家族史指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。主诉：现病史：既往史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史目前服用药物：主诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。目前服用药物：法华令1片/日，已停药3天。书写病历的标准模式四、检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度2指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。口腔内部检查：牙体检查龋完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔内部检查：牙周检查咬合关系检查口腔粘膜及其它软组织情况义齿修复情况辅助检查及其它牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.初诊：①主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。②拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。③正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。④必要的牙髓活力测试⑤正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。示例：检查：6MO龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示6根尖周无异常。口腔牙周专业1.记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。2.牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。口腔粘膜专业1.记录：①粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。②与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。口腔颌面外科专业1.记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2.记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3.口腔颌面外伤。①伤位、伤情、失血量及全身情况。②紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）口腔颌面外科专业4.关节疾患、炎症、肿瘤①详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。②开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他科阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。口腔修复专业1.正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.正确记录牙列缺失所见。①牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。②颌关系。③垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况口腔修复专业4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。5.正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。示例：检查：21缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。书写病历的标准模式五、诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。1.诊断依据充分、诊断名称正确。①主诉牙（主诉病）的诊断②其他病的诊断2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。4.慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。示例：诊断：1.8智齿冠周炎2.7D浅龋3.侵袭性牙周炎书写病历的标准模式六、处置1.治疗设计①简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。②治疗设计合理，必要时辅以图示。③正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。④专科病历中详细记录治疗设计。治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。示例：治疗计划：1.6智齿冠周炎。2.766牙体治疗。3.全口牙洁治。4.5建议修复治疗。2.临床技术操作①详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。②按照质量控制指标完成治疗过程。③疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。④主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。处置建议：当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。3.临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。示例：处置：82%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。头孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服书写病历的标准模式七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。八、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。门诊病历书写示例主诉、现病史、既往史及其他：主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果；主诉牙的诊断；主诉牙的治疗意见。前后一致、符合逻辑——水平的表现、质量的保证、工作的证据日期：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。检查：6MO龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。诊断：6急性牙髓炎处置：6碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，×月×日复诊行根管预备。嘱如痛复诊。签名日期：复诊：治疗后疼痛症状缓解检查：6暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。处置：6去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩大根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR荡洗，髓腔置