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哈医大口腔医学院儿童口腔科金星爱一、概述外伤六小时三个月后【定义】一切机械力造成的损伤都称作外伤牙急性损伤是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。二.临床诊断外伤史详细询问病史是非常重要的，包括外伤的原因、时间、地点、状况等，同时询问受伤的经过、作过何种处理、既往史和全身状态，还要了解并记录患儿有无自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛等自觉症状。临床检查1.视诊患儿有无折断，应确定骨折部位、范围、有无露髓、探诊有无反应、牙齿是否变色以及牙齿有无位置变化，应检查口腔软组织的损伤程度和范围，有无口腔周围颜面、头部的损伤，周围组织出血和肿胀情况等，还应特别注意患儿的咬合状态。2.触诊和叩诊1）了解牙齿松动移位程度。2）有无牙根折断，牙槽骨骨折。3）叩诊检查，有无叩痛，牙周组织损伤。二、临床诊断3.牙髓检查4.X线检查X片主要观察以下方面：1.牙冠根有无折断及其状态。2.牙槽骨，颌骨有无骨折及其状态。3.牙周组织情况。4.邻牙、牙胚的情况。5.牙根形成与吸收程度。6.乳牙与继承恒牙的关系。7.陈旧性外伤应注意有无吸收及吸收方式。三、牙急性损伤分类牙冠折断牙根折断冠根折断牙齿折断牙齿挫入牙齿侧向移位牙齿部分脱出牙齿完全脱出牙齿移位牙周损伤牙髓损伤牙体损伤牙齿震荡四、临床表现及治疗（一）牙齿震荡【定义】牙齿外伤后，主要影响牙周和牙髓组织，牙体组织完整或仅表现牙釉质裂纹，没有硬组织缺损及牙齿脱位时，称为牙齿震荡(concussion)。【临床表现】患牙有伸长不适感，轻微松动和叩痛，龈缘还有少量出血。病例Ⅰ病例Ⅱ【治疗】消除咬合创伤处理釉面裂纹减少或避免不良刺激预防感染定期追踪复查病例Ⅰ病例Ⅱ松动牙固定术全牙列牙合垫全牙列牙合垫（二）牙齿折断【定义】外伤引起牙体硬组织折断，可以发生在牙釉质、牙本质或牙骨质。按折断部位临床主要分为：牙冠折断、牙根折断和冠-根折断3种类型。1.牙冠折断牙冠折断是牙齿折断最常见的一型，好发于上颌中切牙的切角或切缘。【分类】牙冠折断有3种情况⑴单纯釉质折断【临床表现】【治疗】小面积釉质折断，一般可不必处理。较大面积的折断，牙釉质边缘较锐利，为了防止舌或口唇划伤，应将锐利边缘磨光磨光时应尽量减少震动患牙。及时修复断端，如果以后牙髓发生变化，再进行牙髓治疗。光敏树脂修复⑵釉质折断暴露牙本质【临床表现】对于外伤牙本质暴露后近期来就诊的患者，不论面积大小，应行Dycal或Calvital等氢氧化钙制剂间接盖髓术保护牙髓。治疗后定期复诊观察是非常重要的，可先每隔1-2周复查1次，以后逐渐延长间隔时间，6-8周后应注意再次拍x线片，了解根尖周及牙齿发育情况，并检查牙髓活力情况。【治疗】盖髓剂dycal对于年轻恒牙，应观察牙根发育情况，外伤是否影响了牙根发育，对于所有釉质折断牙本质暴露的患儿，应注意观察根尖周及牙髓变化，发现变化应根据情况采取治疗措施。修复完成⑶牙冠折断露髓临床症状较明显，有冷热刺激痛，触疼明显，不敢用舌舔牙齿，甚至影响进食。年轻恒牙外伤牙髓暴露后不及时处理会感染、坏死，亦有出现牙髓组织增生。【临床表现】冠折露髓【治疗】应尽可能保存并保持生活牙髓，年轻恒牙的牙髓组织抵抗力较强，若露髓孔不大且外伤时间短可在局麻下做活髓切断术，如外伤时间较长，有牙髓炎症甚至有牙髓坏死症状时应及时做去髓治疗。年轻恒牙去根髓时应注意不损伤牙乳头，可做根尖诱导成形术。根尖孔形成的应做根管治疗。2.牙根折断牙根折断的发生明显少于冠折，且多见于年龄较大者、牙根基本发育完成的牙齿。年龄较小的儿童牙根尚未发育完成，牙根相对短粗，牙槽骨也较疏松，外伤造成根折的较少，造成牙齿震荡和脱位的情况较多见。【分类】牙根折断有3种情况【临床表现】根折的主要症状可有牙齿松动、牙冠稍显伸长，有咬合创伤。症状轻重与根折部位有关，越近冠方的根折，症状越明显，近根尖1／3部位的根折，症状较轻或不明显。x线牙片是诊断根折的主要依据。【治疗】近冠1／3根折：局部麻醉下将冠部断端取下，为了暴露根面可切除部分牙龈，将牙槽骨部分磨除。牙根未完全形成的牙齿，行根尖诱导形成术，并做简单义齿修复牙冠，除行使功能外，可保持间隙，防止邻牙移位，待牙根完全形成后，作根管内牵引法将断根逐渐加力牵出牙槽嵴外，做牙冠修复，即“根管一正畸联合疗法”。根管一正畸联合疗法根管一正畸联合疗法根管一正畸联合疗法患牙如有错位应在局麻下复位。采用固定术将患牙固定2—3个月，定期复诊作x线片检查断端愈合情况，并检查牙髓活力恢复情况。复诊时检查牙髓已失去活力甚至牙髓坏死时，如断端已愈合，可行根管治疗，需定期作x线片检查治疗效果，如断端还未完全愈合，可行根管治疗后根管内放人合金根管固位桩或玻璃纤维桩。根中1／3根折骨折断端已愈合根中1/3折断根尖部1／3根折由于不容易感染，愈后较好。如临床上几乎不松动，又无明显咬合创伤，只须嘱患儿不要用受伤部位咀嚼，可以不用固定等处理，进行定期追踪复查。牙根折断的愈合形式①钙化组织愈合②骨性愈合③结缔组织愈合④炎症肉芽组织长入冠根折断（三）牙齿移位【定义】牙齿移位是指当牙齿受到外力的作用造成牙齿脱离了正常位置。根据外力的方向和大小可分为牙齿挫入、牙齿侧向移位、牙齿部分脱出和牙齿完全脱出。【定义】牙齿受外力后，被嵌入牙槽骨内，称为牙齿挫入。1.牙齿挫入【临床表现】挫入的牙齿其临床牙冠变短，不松动。【治疗】应根据牙根发育阶段和挫入的严重程度来决定。轻度挫入的牙根未发育完成的牙齿不必强行拉出复位，待牙根继续发育时，可自行萌出；严重挫入的牙齿应在局麻下复位、固定，或采用正畸牵引方法渐渐复位。交通事故后3h就诊2.牙齿侧向移位和部分脱出【定义】侧向移位是指牙齿外伤后发生唇向、舌向或近中、远中错位。牙齿部分脱位是指牙齿外伤后部分脱出牙槽窝，明显伸长。【临床表现】移位牙偏离原牙长轴。牙齿可有伸长，与对合牙常有咬合创伤。牙齿移位方向和脱出程度不同，牙齿松动的程度也不同。X线片可见根尖移位侧牙周间隙消失，对侧牙周间隙增宽，有时伴有牙槽骨断裂。【治疗】及时复位：局麻下，先解除唇腭侧密质骨根尖锁结，然后向根方复位。固定：全牙列合垫、酸蚀夹板或正畸托槽将牙固定2—3周。固定去除后，脱位牙可能还会有一定动度，不用管，可再观察。定期观察：复诊时拍X线片，观察有无牙根炎症性外吸收，如发现应马上去除牙髓。【治疗】【定义】牙齿受到外力后完全脱出牙槽骨。3.牙齿完全脱出(toothtotalextrusion)【治疗】1.牙齿储存[储存液]生理盐水为最佳，血液组织培养液、牛奶和唾液2.清洁患牙生理盐水冲洗，污染严重时，用沾有生理盐水的纱布轻拭，切不可刮牙根面，拭净的牙齿置生理盐水中备用。3.清洗牙槽窝可用生理盐水冲洗牙槽窝的污物检查是否有异物及骨折碎片牙槽窝血凝块，时间久的牙周膜已破坏的可适当搔刮牙槽窝。4.植入患牙应用最小的压力完成防止对牙髓或牙周造成进一步损伤牙槽窝骨折是最常见的造成再植困难的原因，应将折断的骨片复位修整后再植。5.固定患牙：固定时间以2~3周为宜，最长不超过6周，固定的时间过长，会促进牙根吸收。树脂粘着夹板技术正畸托槽固定治疗扁钢丝固定6.抗生素的应用为减少感染，应全身用抗生素至少坚持1周。7.再植牙的牙髓处理2h内植入的，2w做根管治疗，牙髓大多都已坏死。外伤时间过长的可以在体外先做根管治疗。根尖未形成、外伤30分钟以内就诊的可以先观察。根尖未形成、外伤30分钟以上就诊的做根管治疗。即刻再植：5分钟内再植的。牙根发育完成的牙齿，包括根尖孔直径小于1.0mm者，牙髓活力恢复不可能，应在再植后2周内牙齿松动减轻时，用氢氧化钙根管填充。根尖孔大于1.0mm者，牙髓血管有可能重建。应在牙外伤后第一个月内，每周复诊检查有无牙髓感染和炎症吸收的早期症状，以后定期复查牙髓情况。8.定期复查病例18岁男孩--外伤后1h就诊牙再植术后2个月牙再植术后1年牙再植术后2年根尖尚未发育完全的乳牙，或者牙根已经发生部分吸收的乳牙，由于外伤造成牙根或牙冠折断的少，而更容易造成牙齿移位。早期恒切牙牙胚位于乳牙的腭侧，可能接近乳牙的根尖部，也可能与乳牙根尖有一定距离。乳牙外伤可能损伤恒牙胚。这种损伤往往在受伤以后较长的时期内产生。第六节乳牙外伤乳牙外伤对继承恒牙的影响牙冠畸形釉质发育不全牙根弯曲右上乳中切牙根折一年后两年后