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输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石的临床应用瓦房店市中心医院泌尿外科姜文元副主任医师临床评价常见问题及其处理适应症及禁忌症输尿管镜、气压弹道简介输尿管镜的使用技巧输尿管镜自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于20世纪70年代末才真正开始应用临床。特别是近30多年来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜，而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。输尿管镜硬镜长镜短镜软镜气压弹道碎石技术气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其碎石的效力是超声碎石的20-30倍。气压弹道碎石技术能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。输尿管结石的分类输尿管的分段解剖学分段影像学分段输尿管结石的大小直径≤6mm的结石直径7-10mm的结石直径＞10mm的结石输尿管结石的成分其他附属设备导丝支架管输尿管扩张器取石器套石篮取石钳适应症中下段输尿管结石。SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。禁忌症全身出血性疾病未控制，重要脏器有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。结石远段输尿管狭窄，无法用输尿管同时解决。尿道狭窄扩张不成功。患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。身体严重畸形，不能摆结石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可考虑用软性输尿管镜。女性月经期。输尿管镜的体位要求截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管开口与尿道外口尽量在一条直线上。根据术中情况可对局部体位进行微调。输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜插入输尿管的操作及技巧利用膀胱镜或输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后。将导丝插入输尿管。输尿管镜插入输尿管的操作及技巧在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管镜进入输尿管中的视野输尿管镜进入输尿管过程中，注意保持整个输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。至输尿管转折处时，可能出现视野一片白色，称为“白视现象”，是镜尖过于贴近黏膜所致，可稍向后退镜，并轻摆镜体，沿导管方向重新找回管腔。输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有”爬坡“的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，”爬坡“更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。输尿管内标志的确认通过输尿管壁内段时，借助间断水压冲击，管腔呈间断张合，见到管腔逐渐推进。通过壁内段后在输尿管导管引导下，边推导管边进镜。接近髂总血管时，在输尿管壁上可观察到脉冲搏动，需下压镜尾，才能看到管腔继续推进。进入输尿管上段，可见输尿管随呼吸上下移动，一般呼气时输尿管相对伸直，便于输尿管镜进入。有时由于输尿管弯曲而无法前进，此弯曲小时可用加压灌注液使管腔再现，弯曲过大则需放低头侧，靠重力作用使肾脏向头侧移位，弯曲自然消除。接近肾盂输尿管连接部时，可见有环状隆起，输尿管活动度更大，可于呼气时或患者取头低足高位使输尿管伸直，进镜入肾盂。注意事项输尿管镜本身视野比较小，当输尿管进入膀胱后，不要进得太深，而要将输尿管镜慢慢地向后拉出到膀胱颈处，先找到输尿管嵴，然后再顺着此嵴往左或右寻找。在输尿管停留时间较长的输尿管结石，由于慢性刺激使周围输尿管黏膜水肿、增生甚至炎症息肉形成。因此，当输尿管镜接近结石时，往往会被这类炎症水肿和增生的黏膜所掩盖，较难看到结石，术者应耐心地寻找，此时最好加大液压液压灌注泵压力，使这些黏膜被冲开，以便能看清结石。注意事项弹道碎石过程中，应使碎石杆尽量击打结石的近端，这样可避免结石向上移位。可用取石钳将较大的结石块钳夹到膀胱内。沿导丝找到石头，小结石病可以且取石钳或套石篮直接取出，大结石可用气压弹道碎石，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出。应尽量减少进出输尿管的次数。阻止结石移位的方法锥形导丝阻石网篮多层折叠阻石膜利多卡因凝胶套石篮近端气囊真空负压吸引装置头高臀低位碎石过程中，常见结石上移，其程序取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。输尿管镜操作困难原因及处理输尿管开口辨认困难输尿管口及壁内段输尿管狭窄视野不清输尿管狭窄和扭曲输尿管镜插入失败的补救转为开放手术开放+输尿管镜取石双J管留置的有关问题一般情况需留置双J管，有利于引流细小碎石排出。少数结石处理简单，黏膜无明显损伤、水肿者，可不留置双J管。术后双J管膀胱端有缩入输尿管可能，一般输尿管内留置20cm即可。并发症输尿管黏膜损伤输尿管穿孔输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂术后发热和感染术后肾绞痛输尿管狭窄或闭锁膀胱输尿管反流术后处理结石处理完毕后，退出输尿管镜，碎石取石时间较长，输尿管壁水肿，炎症息肉存在，术中对输尿管有损伤，应在输尿管内放置双J管做内引流。术后注意导尿管引流通畅，并观察尿液色泽，一般术后第1天可见淡红色血尿，2-3天后则会转清。留置外支架管引流的病人，一般在术后第2、3天连同导尿管拔除。留置双J管内引流者，一般在术后3-7天拔除尿管，双J管在术后2-4周拔除。术后应用抗生素预防尿路感染，留置内支架者口服抗生素直至拔除双J管。鼓励病人多饮水，或服金钱草冲剂等。临床评价输尿管气压弹道碎石术在输尿管结石的治疗中具有疗效确切、并且操作简单、损伤较少等优点，但对上段输尿管结石的治疗存在一定的局限性。谢谢