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医疗机构河南公安医院（组织机构代码：75228200-4）医疗付费方式：1住院病案首页健康卡号：01239852第1次住院病案号：1020姓名杨志性别31.男2.女出生日期1975年6月4日年龄39岁国籍中国（年龄不足1周岁的）年龄-月新生儿出生体重-克新生儿入院体重-克出生地河南省（区、市）郑州市管城区籍贯河南省（区、市）郑州市民族回身份证号——职业职工婚姻21.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址河南省（区、市）郑州市管城区电话——邮编-户口地址河南省（区、市）郑州市管城区邮编-工作单位及地址-单位电话-邮编-联系人姓名杨志关系本人地址同上电话-入院途径21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间2014年3月10日11:00时入院科别骨科病房3-27转科科别无出院时间2014年3月19日15:00时出院科别骨科病房3-27实际住院9天门（急）诊诊断腰椎间盘突出症疾病编码M51.202出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：腰椎间盘突出症M51.2021其他诊断：其他诊断：颈椎病M47.2251入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因——疾病编码——病理诊断：——疾病编码——病理号——药物过敏11.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检21.是2.否血型61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh41.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日2手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式11.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：——3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：——4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划11.无2.有，目的:——颅脑损伤患者昏迷时间：入院前—天—小时—分钟入院后—天—小时—分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。