经皮肾镜技术简介讲解

LOGOPCNL(经皮肾镜技术)简介张家港市第一人民医院泌尿外科PCNL什么是PCNL1PCNL的手术步骤2术前术后的护理3关于PCNL禁忌注意事项4PCNL的技术优势5一、什么是PCNL经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石，成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。什么是PCNL？一、什么是PCNL适应症取肾孟、输尿管上段的异物各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。。输尿管上段或连接部狭窄二、PCNL的手术步骤手术步骤膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。二、PCNL的手术步骤穿刺通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30º～60º。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。二、PCNL的手术步骤放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm～10cm。二、PCNL的手术步骤扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14～Fr18即可，超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。二、PCNL的手术步骤碎石有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上，而气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子二、PCNL的手术步骤出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待3～7天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以1～2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。对于比较大的复杂肾结石，在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者，可考虑体外冲击波碎石治疗，其后再进行二期经皮肾镜取石术，这种治疗方法称为“三明治疗法”。其结石取净率最高。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。三、术前术后的护理术前护理1.入院健康指导责任护士积极热情的接待病人，给患者介绍住院环境、主治医师、负责护士，使患者很快融入到这个大环境中来，还要说明发病的原因及其症状体征，以及PCNL的重要性和先进性，手术方法、术前术后的注意事项，介绍一些现有的成功病例，以减轻患者的心理负担，消除恐惧焦虑情绪，使其愉快接受手术。2.术前明确诊断，常用方法是KUB平片、IVP，可了解结石的形态、大小、位置，是否有肾积水及肾脏功能情况等。对于阴性结石，可选用B超或CT。除了解结石的位置和大小以外，B超和CT还了解结石和肾盂、肾盏的相对形态关系，为选择穿刺路径做准备。此外，CT还可显示肝脏、脾脏、胸膜和结肠与肾脏的关系，避免在手术过程中损伤这些脏器。三、术前术后的护理术后护理1.术中和术后应用抗生素3～5天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，术中和术后3～5天应用抗生素，可同时加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，素尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。2.术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管的留置时间，一般不超过3个月。四、关于PCNL禁忌注意事项禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期。对这部分缓和，应在控制好基础病情和传染性疾病后，再行经皮肾镜手术。2.糖尿病或高血压未纠正。如果术前合并高血压，术中出血量可能较大，而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施，因此患者术后可能出现失血相关表现。对于糖尿病患者，容易在取石术后合并感染，是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一。3.身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考虑使用超长经皮穿刺通道。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5.脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度肾下垂者，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤。五、PCNL的技术优势1、损伤小：切口小、出血少2、手术效果肯定，可达开放手术效果3、术后合并症少4、恢复快，住院时间短，是微创外科的重要组成部分LOGO