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经皮肾镜取石术的并发症及其处理一、建立皮肾通道的并发症㈠经皮肾穿刺造成的出血㈡皮肾通道扩张时造成的出血㈢周围器官的损伤二、手术过程中发生的并发症㈠出血㈡集合系统刺穿和撕破三、术后出血四、其他合并症㈠肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄㈡感染和败血症㈢腹膜后血肿㈣肾周积尿㈤水和电解质失衡㈥肠梗阻㈦结石残留㈧肾功能不全临床资料►2003年1月-2006年5月，PNL手术197例，204侧，316次。►出血、血色素下降超过50g/L共8例。►发热人数百分比35.5%（70/197例），发热手术次数百分比29.1%（92/316次）。►结肠损伤1例。►胸腔积液1例。►延迟出血1例。►肾功能不全1例。一、建立皮肾通道的并发症►皮肾通道扩张时造成的出血穿刺过程中出血比较常见，但未造成放弃PNL手术，常见原因：1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。-重新穿刺：可以用原来的切口。2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。-肾镜沿导丝进入集合系统。►周围器官的损伤1.胸膜腔损伤：出现胸腔积液1例，女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。2.结肠损伤►出现结肠损伤1例，女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。►教训：1.穿刺在腋后线后。2.术前了解结肠与肾脏的关系。3.发现损伤可以试行保守治疗。二、手术过程中发生的并发症㈠出血►血色素下降31-50g/L组，平均下降34g/L。►下降＜40g/L占97.5%，未输血。下降＜30g/L占94.6%。►血色素下降＞50g/L共8例，最多下降71g/L，输血超过1000ml3例，3例未输血。►教训：1.出血多，停止手术，2期再手术。2.术中注意出血情况。3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。㈡集合系统刺穿和撕破1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适当引流即可。2.常见原因：①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁，不慎使探头从结石表面滑脱，穿破肾盂而造成穿孔。3.处理：①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。三、术后出血►出现延迟出血1例，男性16岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血常规，血色素下降47g/L，术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为假性动脉瘤，栓塞治疗，痊愈。►教训：1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。PNL术后出血：动脉造影及栓塞四、其他合并症感染和败血症►Ⅰ期发热41/128：32%；＞38.5℃：16%Ⅱ期发热51/188：27%；＞38.5℃：19%►三年之间比较，无明显差别。►术中患者寒颤时，可以静脉地塞米松5-10mg。肠梗阻腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48小时内缓解。结石残留由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石（ESWL）治疗。肾功能不全►肾功能不全1例，女性46岁，孤立肾胱氨酸结石，取石时间3小时，出血较多，术中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗缓解。►教训：取石时间不宜过长，注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。谢谢！