尿路结石外科治疗进展

Adesiretotakemedicineisafeaturewhichdistinguishesmenfromotheranimals.——SirWilliamOsler(1849-1919)“Thephysicians…candefendthemselveswhenunfortunate,butifwelithotomistshaveamishap,wemustrunforourlives”–PierreFranco,16thcenturyitinerantlithotomist早期外科早期外科早期外科德国临床治疗类型分布情况（1996~2005）药物自愈47%ESWL26%内窥镜介入取石21%开放性手术~6%武功再高，也怕菜刀！！——外科治疗排石疗法：肾结石直径＜５mm溶石疗法：较小的尿酸结石，如三聚氰胺结石等无创微创体外冲击波碎石术（ESWL）经皮肾镜碎石术（PCNL）液电碎石术(HEL)超声碎石术（USL)气压弹道碎石术（PL)输尿管镜下钬激光碎石术（LL）有创开放手术（传统）开放手术体外冲击波碎石（ESWL）适应证肾结石直径2cm面积500mm2输尿管结石（上段）ESWL原理ESWL原理ESWL与EQ（效率商）ESWL效果结石体外碎石前体外碎石后ESWL优势与不足1.微创碎石，患者易接受2.简便,无需住院,不影响工作和生活血尿，便血，肾纤维化尿路感染，疼痛，石街肾功能不全，过于肥胖XΦ≥2cm，硬度强X胱氨酸结石，肾内铸型结石X梗阻，感染X输尿管中下段X其他不适合患者X经皮肾镜碎石术（PCNL）适应证2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石PCNL优点1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5.疗效确切、术后恢复快。PCNL禁忌症1.未纠正的全身出血性疾病2.严重的心、肺功能障碍，高血压，糖尿病3.结石合并同侧肾肿瘤4.严重的脊柱畸形5.极度肥胖，建立皮肾通道困难者6.结石合并未治愈的肾结核7.结石合并脓肾未引流者PCNL不足需要全麻，风险性高，有一定的并发症：1.感染--经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%[1]。2.出血--83％术中、术后出血，输血率高达10%；文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［2］，其中0.71~3%，严重者危及生命或肾切除3.肾盂穿孔--一般认为肾盂穿孔的发生率2%4.肾脏损伤等1.吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，821-832.2.SrivastavaA，SinghKJ，SuriA，etal.Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:arethereanypredictivefactors?Urology，2005，66(1):38-40.ESWL与PCNL治疗下极结石的对比86%14%21–30mm93%23%11–20mm100%63%1–10mmPCNLESWL结石尺寸•下极结石患者研究组,J.Urol2001•N=128,下极结石尺寸3cm,随访时间跨度3个月=随即分组对照:ESWLvs.PCNLESWL与PCNL治疗下极结石并发症对比•ESWLN=7/59(12%)-尿路感染1-梗阻,肾绞痛,石街5-血肿1•PCNLN=13/57(23%)-尿路感染2-输尿管穿孔,AV-Fistula4-血肿,输血3-肠梗阻,败血症,4输尿管镜输尿管硬镜1950Hopkins、Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜Gyrus-ACMI电子输尿管软镜镜(8.7F)数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效输尿管硬镜1950Hopkins、Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜Gyrus-ACMI电子输尿管软镜镜(8.7F)数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。输尿管镜取石（一）适应证理论上,输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，包括体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石（二）禁忌症•不能控制的全身性出血性疾病•严重的心肺功能不全，不能耐受手术•未控制的泌尿道感染•妊娠妇女输尿管镜取石输尿管镜取石输尿管软镜治疗下极结石65%126min2220mm72%59min2110–20mm82%38min4710mm结石清除率手术时间病例数结石尺寸Grasso,Ficazzola;1999,N=90,随访时间跨度3个月无明显并发症=安全，有效!输尿管镜碎石方式（了解）液电碎石术(HEL)超声碎石术（USL)气压弹道碎石术（PL)输尿管镜下钬[huǒ]激光碎石术（LL）思考题手术治疗是否安全、有效？手术治疗能够根除结石？愿意接受保守治疗及预防结石治疗的患者多吗？患者能接受几次的外科手术治疗？手术成功靠运气吗？