经皮肾镜取石术相关尿脓毒症

经皮肾镜取石术相关尿脓毒症厦门大学附属第一医院厦门市泌尿中心段波•重症感染是经皮肾镜碎石取石术比较严重的并发症之一，据文献报道PCNL术后发热比率约25.8%~37%，出现感染性休克者约0.2-0.6%。•严重的脓毒血症可能导致患者休克或死亡。探讨并分析影响PCNL术后感染的危险因素，对指导临床预防及治疗并发症的发生具有重要意义。•HosseiniMM，BasiriA，MoghadolanSM.Percutaneousnephrolithotomyofpatientswithstaghomstoneandincidentalpurulentfluidsuggestiveofinfection［J］.JEndourol，2007，21（12）：1429-1432.诊断标准•目前，业内倾向引用SIRS的诊断标准来衡量是否发生术后感染，包括下列2项或2项以上指标即考虑有全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温38℃或36℃；②心率90次／min；③呼吸频率20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32mmHg或机械通气；④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或不成熟白细胞10％。•PCNL相关尿脓毒症：在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的SIRS表现。机理PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细菌继续释放内毒素，再加上患者麻醉及手术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿脓毒症，严重者可造成感染性休克甚至死亡。DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．危险因素Tefekli等认为PCNL相关性尿源性脓毒症与肾结石复杂程度相关，肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通道数及肾盂黏膜损伤概率，从而加大了脓毒症的发生概率。TefekliA，AliKaradagM，TepelerK．Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard．EurUrol，2008，53：184—190．危险因素：结石复杂性•姚建等研究530例上尿路结石的细菌学特征发现，直径大于或等于1.0cm的结石术后发生感染的的比例明显高于直径1.0cm结石；Marippan等的研究也有相似的结论，较大结石容易合并感染。原因：手术时间、结石内部细菌含量较多。•姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：542-544.•MariappanP，SmithG，MoussaSA.Oneweekofciprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy［J］.BJUInt，2006，98（5）：1075-1079.感染性结石一般占泌尿系结石的10％～20％，感染和结石互为因果关系，结石引起感染，感染加速结石的形成。感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成提供了良好的环境，而结石感染破坏正常尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入。危险因素：感染性结石•McAleer等报道感染性结石中平均含内毒素12223ng／gm，非感染性结石中仅340ng／gm，认为感染性结石碎片容易导致内毒素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿源性脓毒症发生。同时，结石内细菌与尿中浮游菌菌种多不相同,结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿液浮游菌，且术前不易检出。McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813—1814．危险因素：结石合并梗阻•结石表面附着细菌，当合并尿路梗阻时，尿液引流不畅，细菌在肾盂内大量繁殖，严重者形成脓肾，加大了PCNL术中感染的风险。危险因素：灌注•曾国华等研究发现，PCNL术中最高肾盂内压可达到200mmHg，远大于正常肾盂压力，术中肾盂内高压容易促进灌注液吸收。Malhotra等通过对32例PCNL术中灌注液的吸收研究发现：灌注液吸收的程度与灌注液的总量，手术时间，灌注流速密切相关，当灌注液量10L或手术30min或流速200mL/min时吸收更加明显。•曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志，2007，28：101-103．MalhtraSK，KhaitanA，GoswamiAK，etal.Monitoringofirrigationfluidabsorptionduringpercutaneousnephrolithotripsy：theuseof1%ethanolasamarke［rJ］.Anaerthesia，2001，56（11）：1103-1106.钟文等在PCNL术中测定肾盂内压，认为肾盂内压≥30mmHg状态持续大于50秒，总平均肾盂内压升高，将引起术后发热发生率增高，这与含有毒素或细菌的灌注液吸收总量有关，存在潜在的尿源性脓毒症的风险。钟文，曾国华，杨后猛，等．微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响．中华泌尿外科杂志，2008，29：668-671．危险因素：多通道PCNLChen等回顾性研究209例患者资料，发现多通道PCNL患者术后出现SIRS的危险明显高于单通道组(P0．001)，这可能与多通道组感染性结石成分居多、手术时间更长、创伤相对更大等因素有关。ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpereutaneousnephrolithotomy：anassessmentofriskfactors．IntJUroI,2008，15：1025-1028．危险因素：其他老年患者、基础疾病如心肺功能不全(高血压病、冠心病、肺气肿)、肝肾功能不全、糖尿病、术前尿培养阳性者等皆为PCNL相关脓毒症的危险因素。•ZanettiG，PaparellaS，TrinchieriA，eta1．Infectionsandurolithiasis：currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy．ArchItalUrolAndrol，2008，80：5-12．预防尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验。对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。预防性使用抗生素•对于很多肾结石患者，即使没有症状，尿常规、尿培养正常，也不能否认感染存在。对于存在尿路感染患者，预防性使用广谱抗生素能明显降低发生尿源性脓毒症的风险。•有报道对于结石体积大、肾积水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效预防内毒素血症和尿源性脓毒症。•金训波研究认为：预防性治疗3天，可明显减少术后的感染性休克。•BagS，KumarS，TouneiaN，eta1．Oneweekofnitrofurantoinbeforepereutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．Urology，2011，77：45-49．•金训波，等.经皮肾镜取石术后感染性休克的高危因素分析.泌尿外科杂志.2012,4（1）：29-32。•对于肾结石合并肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。•对于结石体积大、质地较硬，患者耐受手术时间有限的情况下，可以分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。PCN通道尽可能经肾盏穹隆部进入集合系统，最大可能地避开肾内较大动静脉血管。术中轻巧操作避免肾盂、肾盏黏膜损伤及肾盏颈撕裂。•术中低压灌注、保持灌洗液回流通畅、开放输尿管导管能有效减小肾盂内压,同时术中尽量使用负压清石设备，可有效降低集合系统内压力，降低术后感染的发生。•Negrete-Pulido等认为肾镜与工作通道之间管径差F4时能明显增加灌洗液回流减轻肾盂内压力。•Negrete-PulidoO,Gutierrez-AcevesJ.anagementofinfectiouscomplicationsinpercutaneousnephrolithotomy.JEndouro,l2009,23(10):1757-1762.•术后发热持续2天以上体温不退,应引起重视。感染一旦发生,需根据药物敏感试验使用相对广谱的抗生素抗感染治疗,术中肾盂尿及结石细菌培养较中段尿培养更能指导抗感染用药。•MargelD,EhrlichY,BrownN,etal.Clinicalimplicationofroutinestonecultureinpercutaneousnephrolithotomy-aprospectivestudy[J].Urology,2006，67(1):26一29.治疗•感染性休克一经确诊,应立即处理。抗休克治疗是否及时,是影响预后的重要因素。其处理要点：扩容、升压、抗感染。•①扩容:通过建立静脉多通道及时快速补充有效循环血量,在最初的30min内至少要用1000mL的晶体液或300~500mL的胶体液,随后按晶体液与胶体液2：1的比例进行输注。•在最初6h内,复苏的目标:中心静脉压8~12mmHg;平均动脉压≥65mmHg;尿量≥0.5mL/(kg·h)。•感染性休克常合并严重的代谢性酸中毒,且发生较早,需及时补充碳酸氢钠。•②如经充分扩容和纠正酸中毒后仍不能提升血压、维持血压稳定时,推荐使用多巴胺作为首选血管升压药物,使平均动脉压≥65mmHg。在某些情况下,即使低血容量还没有纠正时,就该联合去甲肾上腺素以保证低血压时的血流灌注,使平均动脉压达到65mmHg。•③抗感染:抗生素应早期、足量使用,如致病菌一时无法确定,应根据临床经验选用强力广谱抗生素,后期主张根据病原学检查结果以及临床疗效调整抗生素。•随着第三代头孢菌素的广泛应用，且产ESBL菌株不断增多。产ESBL菌株对多种抗生素耐药，亚胺培南为首选治疗药物。蒋利君,韦晓谋,梁陈方.革兰阴性杆菌产ESBLs与第三代头孢菌素用药频度分析.中华医院感染学杂志,2006,16(7):799-800.罗世深．产超广谱p一内酰胺酶大肠埃希菌的耐药特性分析．中国中医药咨讯，2012,4(1):95.治疗•Kumar等认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h，患者存活率就降低8％。KumarA，RobertsD，WoodKE，eta1．Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock．CritCareMed，2006，34：1589-1596．•对于感染性休克患者,推荐血压在液体复苏和血管升压药不敏感时静脉用氢化可的松,每日剂量不超过300mg。目前尚未见激素固定疗程的研究报告,推荐患者在不需要升压药时停用糖皮质激素。•