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药品从业人员健康检查表单位：编号：姓名性别身份证号照片出生年月职称单位地址既往病史（肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史）一般体检项目内科心脏脉搏次/分血压mmHg肺肝、脾医师签名：眼科视力左右辩色率医师签名：皮肤科化脓性或渗出性皮肤病医师签名：精神科诊断结果：医师签名：化验项目肝功能血胆红素麝香草酚浊度血清谷丙转氨酶HBsAgHBsAg肠道致病菌痢疾杆菌伤寒杆菌2号病菌其它肠道致病菌胸透或拍片医师签名体检结论（单位盖章）负责医师：检查日期年月日发证日期年月日证号签发者