肝细胞癌影像诊断

肝细胞癌影像诊断hupo2016-04-14目录1、解剖回顾：肝分段2、肝脏的影像检查：CT、MRI3、肝细胞癌概述4、肝细胞癌影像表现5、鉴别诊断：海绵状血管瘤、肝胆管细胞癌、肝局灶性结节增生、转移瘤、炎性假瘤1、肝脏分段（Couinand分段）肝中静脉：将肝脏分为左叶、右叶肝右静脉：将肝右叶分前段、后段肝左静脉：将肝左叶分内、外段肝门静脉：将以上肝段分为上、下段肝脏的切除需平行于肝静脉。CT：首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。门静脉分叉可以区分上段和下段，即肝S5/S8，S6/S7，S/3，门静脉分叉以上为S8，S7；肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶。一般规律，从CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域，胆囊往下的层次是S5，最后的层面一般是肝S6，下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶，即S1。2、肝脏的影像检查检查技术：CT检查1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML（2）层厚及层隔：10MM，小病灶2-5MM（3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖（2）方法：静脉快速注射对比剂后扫描,肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）正常CT表现1.肝实质呈均匀一致的软组织密度，CT值50－70HU。2.肝动脉、门静脉进出肝门其密度低于肝实质。3.增强扫描：肝动脉、门静脉、肝静脉不同时期明显强化，肝实质均匀强化至实质期达峰值。检查技术：MRI检查1.MRI平扫：SE序列——横断面T1WI、T2WI冠状面T1WI、T2WI2.MRI增强扫描：同CT静脉快速注射对比剂后扫描,肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）正常肝脏的MRI表现肝实质1、信号均匀2、T1WI像肝为中等信号略高于脾、T2WI像肝的信号明显低于脾门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈低信号肝动脉、肝内胆管不显示肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信号3、肝细胞癌概述好发于30-60岁，男性多见。死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并发肝细胞癌病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多见，后者病程较短。90%原发性肝癌血供丰富，由肝动脉优势供血；快速、膨胀性生长，导致瘤周肝实质受压及导致纤维组织增生，形成假包膜。按大小分3型：1、巨块型（=5cm,占31%-78%）2、结节型（5cm,占19%-49%）3、弥漫型（弥漫小结节分布全肝，占1.5%-10%）其中直径=3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌称为小肝癌。3、概述：病理、分型3、概述：转移方式肝内转移：最早、最常见1）沿门脉系统肝内播散；2）直接侵犯血管形成癌栓。肝外转移：1、淋巴转移：肝门、主动脉旁、锁骨上淋巴结2、肝静脉转移：常累及肺、肾上腺、脑及骨等3、种植性转移：少见，累及腹膜、肠管、附件等3、概述：临床表现早期：症状不明显。中晚期：肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。肝硬化征象：腹水、脾大、侧枝循环形成恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。肝功能损害表现：黄疸（肝细胞受损或癌压迫胆道）、肝掌、蜘蛛痣3、概述：实验室检查甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：正常人AFP含量不到20μg/L。广泛用于普查（早于症状出现8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发。诊断标准：AFP500μg/L持续1月AFP200μg/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤、消化道癌症4、影像表现：CT1、平扫：单发或多发，密度混杂，瘤内坏死及囊变低密度，伴有出血则密度增高。若有假包膜则边界清楚。2、增强：快进快出；假包膜延迟强化。3、转移征象：1）门静脉、肝静脉及下腔静脉内癌栓形成；2）淋巴结及肝内、外转移；3）肝门区及肝内胆管扩张。4、影像表现：CT形态及边缘(1)形态规则或不规则(2)边缘清晰—有假包膜(晕圈征-Halosign)纤维组织增生病灶周围肝组织受压(3)边缘模糊—肿瘤浸润性生长密度1）低密度：2）等或高密度：（少见）3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性4、影像表现：CT低密度高密度稍低密度混杂密度间隔宽窄不一、方向不定---间隔征（原来的包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中）肝表面凹凸不平4、影像表现：CT供血1）正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血、70～80%由门静脉供血2）肝癌供血：90%由肝动脉供血10%由门静脉供血增强1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强4、影像表现：CT门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移4、影像表现：CT4、影像表现：CT平扫A：呈不均匀低密度；增强B-D：动脉期（B）病灶斑片状强化，门脉期强化程度下降，中央见裂隙样坏死（C↑），周围环以假包膜（C↑）。4、影像表现：CT平扫：多发低密度结节动脉期：明显强化延迟期：密度降低结节性肝Ca小肝细胞癌：造影剂典型快进快出，假包膜CT及病理表现4、影像表现：CT弥漫型肝细胞癌典型HCC低—高—低CT扫描可以出现如下表现①肝动脉血供丰富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC②肝动脉血供不足的SHCC低—低—低③肝动脉和门静脉双重血供的SHCC信号T1WI：多呈边界不清的低信号，少数可等、高信号。T2WI：信号多高于正常肝组织。如瘤灶内合并出血、变性、坏死囊变等，信号混杂。镶嵌样结构：纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均重T2像：TE时间的延长而信号逐渐减低4、影像表现：MRI肝细胞癌的典型表现-镶嵌征假包膜（纤维组织和受压的肝组织）:T1WI像肿瘤周围窄带状低信号;T2WI像显示不清瘤周水肿：T1WI像显示不清、T2WI像高信号静脉瘤栓：血管流空信号消失，等低信号4、影像表现：MRI4、影像表现：MRI平扫：肝左右叶多发较大肿块，边界较清楚。T2WI等/稍高信号，T1WI低信号。增强：动脉期高度不均匀强化；门脉期呈较低信号，周边轻度强化；延迟期周围可见强化的假包膜影。4、影像表现：MRI小肝癌T1WI、T2WI典型的长T1长T2信号T1WI+C典型的“快进快出”5、鉴别诊断：肝海绵状血管瘤肝脏最常见良性肿瘤，由扩张的异常血窦组成。内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。CT：低密度，边界清楚；边缘先强化、“早出晚归”。MRI：“灯泡征”；包膜多不能显示。肝海绵状血管瘤门脉期延迟动脉期平扫肝海绵状血管瘤多见于50岁以上成年人，绝大多数无肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。无包膜，可浸润性生长，质硬，瘤内有丰富纤维质，左叶多见。CT平扫常为单发，内可见扩张胆管、结石和钙化。增强呈“慢进慢出”的特点延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。5、鉴别诊断：肝胆管细胞癌5、鉴别诊断：肝胆管细胞癌CT表现：平扫多为结节或环形低密度，部分为高密度或有钙化，增强动脉多呈结节或环状轻～明显强化，静脉期及延迟强化程度有下降。“靶征”“牛眼征”MRI表现稍长T1或稍短T1及稍长2信号。增强与CT相近。5、鉴别诊断:肝转移瘤常为肝浅缘多发病灶。肿块边缘强化，中央多有无强化的坏死区，形成典型的“牛眼征”。5、鉴别诊断:肝转移瘤5、鉴别诊断:肝转移瘤CT与MRI表现复杂:炎症不同时期有关。CT表现平扫多为低密度，形态多样，边缘模糊。增强动脉期轻～显著边缘强化，中心多无强化，或都无强化。门静脉及延迟期周围轻度强化，或无强化。MRI表现呈长或稍长T1及等、稍长或长T2信号，增强表现同CT。5、鉴别诊断:炎性假瘤5、鉴别诊断:炎性假瘤5、鉴别诊断:炎性假瘤