DIC诊断与治疗的新概念

弥漫性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation诊断与治疗的新概念弥漫性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病。它是一种发生在多种疾病基础上，凝血系统被异常激活，而发生的系列性病理过程DIC的诊断DIC的诊断本质上是基于临床，结合实验室检查综合分析得出的。不能用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断DIC的临床表现出血:自发性瘀点、瘀斑，粘膜出血，静脉穿刺处渗血，消化道或呼吸道出血、术后伤口出血等。多部位出血也常提示本综合症。低血容量、低血压和休克大血管血栓和栓塞偶见脏器功能异常：1.急性肾功衰、急性肾小管坏死、肾皮质坏死2.大脑皮层和脑干功能障碍：意识受损甚至昏迷，脑膜激惹，进展迅速的意识障碍合并定位体征常提示颅内出血。3.低氧血症和进行性的肺功能衰竭4.消化道继发性出血5.肝功损害、黄疸6.心脏：无菌性血栓性心内膜炎7.肾上腺的出血性坏死（华－佛氏综合症）8.皮肤坏死和肢体坏疽DIC的实验室诊断筛选检查血小板计数降低,特别是进行性下降血浆纤维蛋白降解产物增多（FDPs、D－dimer）凝血时间（PT、APTT）延长凝血酶时间（TT）延长纤维蛋白原降低疑难病例诊断测定凝血酶原激活时副产物F1＋2凝血酶与抗凝血酶形成的复合物（TAT）可溶性纤维蛋白单体测定血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低国际血栓与出血性疾病协会提出一个评分系统，用以帮助诊断DIC。以该方法获得分值大于等于5者，存在DIC可能性大。但此评分系统尚未有大规模前瞻性试验验证DIC的处理DIC治疗的总原则和目的去除产生DIC的基础疾病及诱因适当的支持治疗恢复正常血小板及血浆凝血因子水平阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程去除产生DIC的基础疾病及诱因DIC的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗适当的支持治疗补充血容量纠正水电解质及酸碱平衡紊乱维持血压监测并维持心、肺、肾等重要器官的功能纠正缺氧（必要时行呼吸支持）其他恢复正常血小板及血浆凝血因子水平当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并症时必须给予输注支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证据支持其合理性。血小板制剂每袋单采血小板约200～500毫升，约含血小板2.5×1011个。理论上每平方米体表面积输血小板1×1011，约可使血中血小板数提高12×109/L，有效作用时间约12～48小时。例：对一体表面积1.7m2的患者，输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高18×109/L。当患者血小板水平低于50×109/L（20×109/L），有皮肤、粘膜广泛的出血，或重要脏器出血时，可予血小板制剂。如DIC未获良好控制，需1～3天重复输注。血浆制品大剂量新鲜冰冻血浆浓缩的凝血因子制剂1.冷沉淀2.浓缩的纤维蛋白原大剂量新鲜冰冻血浆1.含有几乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C）2.推荐每日新鲜冰冻血浆可以用到每公斤体重10～15毫升,几乎可使所有凝血因子提升30％3.有造成循环超负荷的危险浓缩的凝血因子制剂1.优点：作为新鲜冰冻血浆的补充,可以避免过分增加血容量的危险。比如当单用新鲜冰冻血浆不能使患者血浆纤维蛋白原浓度维持在1g/L以上时，可考虑加用冷沉淀或浓缩的纤维蛋白原2.缺点：在制备过程中可能产生少量已活化的凝血因子，对于DIC患者则可能加重凝血功能紊乱。另外，在DIC患者中几乎所有凝血因子都缺乏，单用浓缩的凝血因子制剂则可能“顾此失彼”。浓缩的凝血因子制剂冷沉淀:1单位冷沉淀不到15ml，纤维蛋白原大于150mg。VIII因子超过80单位，还含VWF。每5kg体重应输1单位冷沉淀。（体重70kg患者，总血容量将近5升，其中血浆约3升，输入冷沉淀16单位可使血浆纤维蛋白原水平提升约0.75g/L）纤维蛋白原制剂，首剂2～4g静滴，每2g浓缩制剂可使血浆纤维蛋白原水平提升约0.5g/L。应在以上血制品输注后立即检测相关指标，以估计替代治疗的近期效果每8小时应根据复查的血小板计数、纤维蛋白原水平以及PT、APTT值，以评价DIC的严重程度，同时决定下一步治疗的策略阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程抗凝治疗恢复生理性抗凝血过程纤溶抑制剂抗凝治疗肝素重组的水蛭素重组线虫抗凝血蛋白C2肝素治疗的缺点:1.随机对照临床试验中并未显示肝素能改善DIC患者的最终预后。2.由于肝素具有增加出血的潜在危险，尤其在止血因子消耗明显或合并有肝肾功能不全时。3.抗凝血酶III大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。4.另外DIC过程中生成的纤维蛋白单体也削弱肝素－抗凝血酶III复合体对凝血酶的灭活作用。5.血小板减少肝素治疗适应证1.DIC早期，血液处于高凝血状态，采血极易凝固，PT、APTT缩短。2.血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑等明显出血倾向3.明显的多发性栓塞现象，可能造成不可逆的组织损害。如皮肤粘膜栓塞性坏死、急性肾功能及呼吸功能衰竭等4.慢性DIC。5.急性DIC足够血浆及血小板制品的替代治疗后，严重出血改善不明显。新的抗凝制剂凝血酶的直接抑制物:重组的水蛭素重组线虫抗凝血蛋白C2重组线虫抗凝血蛋白C2该物质最早提取自线虫属动物，可以特异而有效地抑制组织因子/活化VII因子复合体恢复生理性抗凝血过程抗凝血酶III活化的蛋白C重组组织因子途径抑制物抗凝血酶III最近一个大规模、多中心随机受控临床试验的结果又显示，在败血症患者中使用抗凝血酶III，并不能显著降低死亡率。活化的蛋白C近来有一个观察活化的蛋白C用于败血症患者效果的III期临床试验，该试验观察败血症患者在28日内各种原因所致死亡，试验组为24.7%，对照组为30.8%。活化的蛋白C一方面可以纠正凝血功能的异常，同时还可能作用于一些致炎因素而改善预后。重组组织因子途径抑制物重组组织因子途径抑制物可以终止内毒素诱导的凝血过程异常激活关于纤溶抑制剂纤溶系统受抑起初由于内皮细胞释放出纤溶酶原激活剂，纤溶活性迅速增强，紧接着血浆内纤溶酶原激活剂抑制物1（plasminogen-activatorinhibitortype1PAI-1）水平开始持续性升高，与纤溶酶原激活剂形成不可逆复合物纤溶系统受抑当凝血系统最大程度激活之时，纤溶活性其实处于一个较低的水平。纤溶抑制剂在DIC患者中通常不推荐使用。存在明显的原发或继发纤溶亢进时（如像急性早幼粒细胞白血病、前列腺癌转移、巨大血管瘤、羊水栓塞、某些肝病相关的DIC）抗纤溶治疗尚存争议联用抗凝剂和纤溶抑制剂可能有益，但尚未被临床试验证实。小结弥漫性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病。不能仅用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断DIC的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗血浆及血小板制品替代治疗很有必要抗凝、抗纤溶治疗尚存争议