住院患者离院责任告知书

住院患者离院责任告知书我于____年_____月_____日住入xxxxx医院_____科____床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的家属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，以及农村合作医疗住院相关规定。强调了住院期间不能外出或住宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预计的意外情况；5、农村合作医疗住院病人离院所造成的住院费用不报销等；我们已充分理解其含义，对自行离院后可能发生的一切情况和病室及医院无关。特签字为凭。患者或亲属签字：医生签名：年月日时分年月日时分