2012上消化道出血临床路径

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上消化道出血临床路径(县级医院版)一、上消化道出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为上消化道出血(ICD-10:K92.204)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。1.有呕血和/或黑便。2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共2识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。1.一般治疗:卧床休息及维持生命体征平稳,必要时输血补充血容量。2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。(四)标准住院日为7-10日。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;(4)胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目:抗核抗体、ANCA等3自身抗体检查;DIC相关检查;感染性疾病筛查(需输血患者)等。(七)治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度,嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征,必要时通知病危。2.建立快速静脉通道,补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。4.输血指征:(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率120次/分。(2)血红蛋白70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物:(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。(3)维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。6.生长抑素、垂体后叶素:必要时选用。47.必要时可以选用止血药;中医中药治疗。8.内镜检查:(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。(八)出院标准。经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳,尿量正常。2.恢复饮食,无再出血表现。(九)变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。(十)参考费用标准:4000-7000元。5二、上消化道出血临床路径表单适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7–10日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□完成内镜检查,必要时内镜下止血□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能□输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)□胸部X线检查、心电图、腹部超声□胃镜检查前感染筛查项目□止血药(必要时)□输血医嘱(必要时)□心电监护(必要时)□吸氧(必要时)□保留胃管记量(必要时)□建立静脉通路,必要时插中心静脉导管,监测中心静脉压(必要时)□血气分析(必要时)□吸氧(必要时)长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:□止血药(必要时)□吸氧(必要时)□监测血色素变化□输血医嘱(必要时)□保留胃管记量(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉(必要时)□胃镜检查,必要时内镜下止血主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名6日期住院第3–9天住院第4-10天(出院日)主要诊疗工作□已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程□观察有无胃镜检查并发症□上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案□住院医师完成病程记录□决定能否拔除胃管,允许患者进流食□继续监测重要脏器功能□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程□上级医师查房,明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□二级/一级/特级护理□抑酸药□既往用药□开始进流食(出血已止者)□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)临时医嘱:□针对上消化道出血的病因治疗(必要时)□止血药(必要时)□根据病情,酌情复查血常规□记24小时出入量□上腹部CT(必要时)□吸氧(必要时)出院医嘱:□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食□帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名7十二指肠溃疡出血临床路径(县级医院2012年版)一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。1.维持生命体征平稳。2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。83.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。(四)标准住院日为7–8天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;(4)胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目:腹部CT(增强);血型、输血前检查(需要输血患者);幽门螺旋杆菌检测。(七)治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。92.必要时置入胃管、心电监护。3.下列患者应考虑输血治疗:(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;(2)血红蛋白70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;(3)心率120次/分。4.抑酸药物。(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5.内镜检查。(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6.住院期间止血后处理。(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。7.出院后处理。(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,10或H2受体阻断剂8周。(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10–14天)。(3)黏膜保护。(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。(八)出院标准。1.活动性出血已止。2.已经开始进食,一般情况良好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及原因分析。1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。(十)参考费用标准:2500-5000元。11二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象:第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:K26.001/K26.401)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7–8日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血同意书、抢救同意书□上级医师查房□完成入院常规检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱:□消化内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查,必要时内镜下止血□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□静脉或口服给予止血药(必要时)□输血医嘱(必要时)□血型、输血前检查(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□心电监护(必要时)长期医嘱:□消化内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水,记出入量□

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