变态心理学-性及性身份识别障碍

钱铭怡教授北京大学心理学系性及性身份识别障碍（GenderandGenderidentitydisorders）不同的诊断系统名称不同：DSM-IV―性及性身份识别障碍ICD10―将其列在成人人格与行为障碍之下CCMD-3―性心理障碍3CCMD-3ICD-10DSM-Ⅳ（非器质性功能障碍—见心理因素相关障碍）伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征。非器质性障碍或疾病引起的功能性障碍性功能障碍（性欲障碍、性兴奋障碍、性高潮障碍、性交疼痛障碍）与性发育和性指向有关的心理和行为障碍性指导障碍同性恋双性恋其他或待分类的性指向障碍与性发育和性取向有关的心理和行为障碍性成熟障碍自我不和谐的性取向性关系障碍其他为特定4CCMD-3ICD-10DSM-Ⅳ性偏好障碍恋物癖异装癖（异性装扮症）露阴症窥阴症摩擦症性施虐与性受虐症混合型性偏好障碍其他行偏好障碍性偏好障碍恋物症恋物性异装症露阴症窥阴症施虐与受虐症恋童癖性偏好多相障碍其他未特定恋物症异装恋物症露阴症窥阴症摩擦症性受虐症性施虐症恋童症未注明5CCMD-3ICD-10DSM-Ⅳ性身份障碍易性症（性别改变症）其他或待分类的性身份障碍性身份障碍性别改变双重异装症童年性身份障碍其他未特定性身份识别障碍未注明一、同性恋概述同性恋（Homosexuality）是指指向同性的情爱的思想和情感，伴或不伴有性行为。CCMD－3同性恋相关内容指源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD－3纳入同性恋和双性恋的主要原因。CCMD－3同性恋相关内容1.符合性指向障碍的定义；在正常生活条件下，从少年时期开始就痛性成员持续表现爱倾向，包括思想、感情，及性爱行为；3.对异性成员虽可有正常的性行为，但性倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。本世纪50年代以前，同性恋一直被认为是一种异常的性行为，各国在法律上均加以限制。11美国精神病学会（1974）以5854票3810票决定从DSM-II系统中删除同性恋的诊断但提出—性别定性障碍DSM－III（1980）－自我矛盾的同性恋DSM－IV（1994）－无此诊断12Kinsey（1953）指出，同性恋与异性恋不能截区分开来，是一连续体，其两端是完全同性恋和完全异性恋，中间是部分同性恋、双性恋和部分异性恋。13WHO(1992)同性恋属于少数人的自然现象，不再将其列入心理疾病。美国的调查（Billy，1993）显示绝大部分男性是异性恋者，只有2.3%男性和1.1%女性是绝对同性恋。我国：约3-4%位同性恋者（约3600-4800万人）同性恋相关原因14原因目前还不明确遗传：美国一项研究发现同卵双生子约有36.1%位同性恋，而异卵双生子只有8.3%。澳大利亚的一项研究像是男女双胞胎中同性恋的遗传率分别为30%和58%。提示有一定的遗传倾向。心理学的发现15男性同性恋者儿童期与父亲关系不良或家庭中缺少父亲；母亲过度保护过分亲密；女性同性恋者儿童期母亲比较冷漠、拒绝；他们与父母的关系的都不会；但这些特点知识压抑了正常异性恋的特点，不能作为产生同性恋的原因。心理学的发现16Byne和Parsons（1993）认为，有许多途径导致同性恋或异性恋；生物易感性和环境条件发生交互作用；特定的习得的经验、环境事件均可能影响大脑的结构以及基因的表达。敢于原则17简单的医学干预可能无济于事应从求治者的心理状态、适应能力等方面提供帮助18192021二、性偏好障碍22性偏好障碍（DisorderofSexualPreference）又称性变态（Paraphilias）患者偏好采用偏离正常的物体或方式来满足其性欲。特点231.性行为与社会普遍接受的观点不一致；2.在性行为中可能对他人造成伤害；3.有自我的痛苦体验。这种痛苦来自社会的态度，自己的性苛求和道德准则之间的冲突是指导自己将对他人造成某种上海。（布彻，2004）临床类型和表现24恋物癖（Fetishism）异性装扮症（Transvesticfetishism）恋童症（Paedophilia）━━性冲动对象的变异性施虐狂（Sexualsadism）性受虐狂（Sexualmasochism）暴露症（Exhibitionsion）窥阴症（Voyeurism）摩擦症（Frotteurism）━━性行为好的变异25性冲动对象的变异26至少6个月以来，反复多次以非生物物体（例如女性的内衣）来激起性幻想、性迫切愿望、或行为；患者所用物体并不仅限于异装（如异装症）用的女性服装，也不是作外生殖器刺激用的器具（如振荡器）。（APA，2000）恋物症（Fetishism）27一般始于青少年期仅在男性中存在，大部分是异性恋患者引发性唤起的东西：如内衣、高跟鞋、女人的脚、臀部、头发或者是瘸腿的女性性幻想、冲动和性行为都是围绕这些物体进行的28恋物癖者会花大量的事件寻找所希望得到的物体，通过购买、偷窃甚至抢劫的方式获得。29中新网4月17日电：台湾淡江大学原助理教授邱某，长相斯文并与女友论及婚嫁，却对女性内衣裤有特别的遐想，连续在淡水等地女性宿舍及其住处台北市等地，行窃共328件女性内衣裤，落网时还穿着偷来的女性内裤。台北士林地检署昨天依窃盗罪将其起诉。据台湾《中国时报》报道，检察官强调，邱某为高知识分子，本应有理性判断个人行为能力，且他早已察觉自己罹患精神疾病却迟未就医，导致行为无法控制而违法，实有可议之处。但检方考虑他并无前科，犯案时因病致行为控制力显著降低，触犯刑典，但现已接受治疗，犯后自白且态度良好，深表悔意，特别向法官请求从轻量刑，并宣告缓刑，以激励其自新。案例30小伙子欠着200多元的房租就偷偷溜走了。郁闷的房东朴大姐准备收拾一下屋子在出租，打开房门一看，里面竟然整整齐齐摆着70多双女士鞋！她赶紧报警。长春市公安局朝阳分局刑警大队接警后立即行动,现场位于朝阳区孟家屯派出所管内的某厂宿舍楼内.“屋子里倒不乱,门口的鞋架上整整齐齐地摆着4排女鞋.”朝阳刑警大队副大队长陈松说.民警数了一遍,共有72双.民警在很多鞋内发现了一些女士胸罩和内裤.房主介绍,租房子的是一个20多岁的小伙,没看见有女性出入.警方从出租房内发现了一个长春市某高校的学生证,房主证实,学生证照片上的男子就是租户.上面的资料显示,该男子姓陈,是长春某高校2001级的学生.警方立即赶到学校进行调查,学校证实,该生已在2003年被学校勒令退学.案例31在民警逮捕陈某后，其交待那些女士用品都是他在该宿舍区内偷窃来的,该小区宿舍都是老式的筒子楼,各家晾晒衣物常常在室外,给了他可乘之机,这些女士用品被他用于自慰.警方核实,他偷窃来的物品价值在6500余元,陈某因涉嫌盗窃被刑拘.日前,陈某已经被批捕.32行为主义认为条件反射是差生恋物症的原因，即中性刺激成为条件刺激。心理分析认为恋物癖的阉割焦虑使其感到与成年异性进行性交往很危险因而转向物体。原因33取决于正常社交关系和性行为的发展和建立独生男性，与男性相处时害羞，没有性伴侣者预后不良。预后34至少6个月以来，一个异性恋的男人反复多次以便更换女性服装来激起性幻想、性迫切愿望或者行为。异性装扮症（Transvesticfetishism）35绝大部分是男性大部分是异性恋者始于青春期中年以后随着性欲下降，异装行为减少36最初知识穿一两件异性衣服，后来逐渐增多，直到完全是女性的打扮穿异性的服装时能体验性的唤起，病伴有性行为37至少6个月以来，反复多次以来发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性迫切愿望或行为。患者至少16岁，而且至少比上述儿童年长5岁（注：不包括青年人与12岁或13岁儿童持续发生持久的性关系）（APA,2000）恋童症（Paedophilia）38仅限于男性起病与青少年期受害者三分之二是女孩，大部分年龄在6到12岁。发生率没有确切的数据。（Finkelthor，1984）39恋童的行为包括收银或者抚摸、玩弄生殖器有一年以上的案例有实质性的性交恋童者也有能力对成年人产生性唤起（Barbaree，1990）恋童者更喜欢对他人有控制感病程较长，行为频率较高缺乏社交和与成年人性关系，有人格缺陷的人际预后差治疗效果不好40性行为偏好的变异41至少6个月以来，反复多次以使对方收到心理或者躯体的痛楚（包括羞辱）而使患者感到性刺激的行为（实际行动，而且不是被激起的），从而激起性幻想、性迫切愿望或行为。（APA,2000）性施虐狂（Sexualsadism）42通常有殴打或者是心理上的羞辱接受者常为受虐狂或妓女，有同性也有异性动作往往只有象征性，很少造成伤害有时施虐行为会导致或者终止真正的性行为有些则只通过施虐行为来获得满足少数会造成持久严重的伤害43几乎仅限于男性一旦发生，持续多年病因也许与儿童早期与父母关系中爱的感觉与亲发感觉共存有关44至少6个月以来，反复多次被羞辱、被捆绑、被殴打或其他受苦方式来激起性幻想、性迫切愿望或行为。（APA,2000）又不少是女性往往与施虐者一起，相互满足，持续多年性受虐狂（Sexualmasochism）45可能与患者受到殴打时，碰巧将性唤起与疼痛和屈辱联系起来有关心理分析认为受虐是向自身的施虐原因46又称露阴症至少6个月以来，反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然暴露自己外生殖器从而激起性幻想、性迫切愿望或行为。（APA,2000）一般没有进一步性活动的企图，但少数人会有攻击行为暴露狂（Exhibitionism）47多为男性20到40岁之间三分之二已婚暴露行为伴随紧张性快感并从他人强烈的情绪反应中获得快感如惊讶、震惊、被注意、窃笑等持续多年，往往缺乏改变的动机48又称偷窥症至少6个月以来，反复多次观察一个实现毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起患者性幻想、性迫切愿望或行为。（APA,2000）多为男性窥阴狂（Voyeurism）49将观察他人的性行为作为唯一的或主要的性唤起方式偷窥过程中经常常伴手瘾偷窥时的危险感也常常使其感到非常刺激与异性相处很害羞，回避正常的交往的威胁偷窥行为防止了其与异性建立关系的可能性特点50近日，泰安某高校的女大学生小林在上厕所时，猛一抬头发现一男子正在俯在隔间右侧前紧盯着自己看，惊慌失措中，一声“救命”将该男子惊醒后吓跑。在教学楼管理人员的帮助下，该男子很快被抓获。令人吃惊的是，此人竟是该学校的一名教授张某。岱宗坊派出所接到报警后，立即对张某进行审讯。审讯得知，张某在校任职期间，曾多次到女厕所内偷窥女大学生的隐私，以满足自己的欲望。目前，张某已被泰安市岱宗坊派出所依法行政拘留。案例51又译挨擦症反复多次与不同意此行为者接触及摩擦，从而激起性幻想、性迫切愿望或性行为。（APA，2000）摩擦症（Frotteurism）52限于男性一般在拥挤的环境中进行期生殖器勃起，并接触摩擦异性身体伴有手瘾和射精531.心理动力学理论性心理学发展固着与性器欲阶段性发展不成熟害怕正常的性关系与成年女性不能建立正常关系暴露症—阉割焦虑使其需要通过向异性展示男性器官来确定其男性的身份（见钱铭怡，2006）原因542.行为认知理论性行为偏好的变异是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合然后通过性幻想和手瘾反复强化的结果许多性偏好者缺乏与异性交往的必要的社交技巧承认正常的性唤起模式没有得到发展（见钱铭怡，2006）55评估探讨治疗目标激发改变的动机对异性行为是否放弃——需要自己做出选择治疗56尝试放弃异常性行为暴露治疗：让病人想象异常行为的情景再想象被发现或被逮捕的场景，将二者联系起来性厌恶治疗将不良刺激物与点击结合起来社交技能训练训练与特任正常交往（对恋童症/暴露症和