证据质量评价3.31

临床证据的质量评价哈尔滨医科大学流行病学教研室李霞面临问题【例1】一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推荐使用。是否该让该患者服用新的抗组胺药呢?面临问题【例2】一名76岁患者，已服用β受体阻断药、硝酸盐类药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。医生建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗。患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能从手术治疗中获益多大。为什么要进行临床证据的质量评价？【评价的必要性】不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面质量不一致。【评价内容】在应用研究证据进行决策前需要对研究证据进行严格评价，即系统评价研究证据的真实性、结果的重要性和相关性，【评价目的】将真实、可靠、有适用价值的理论用于指导医疗实践和卫生决策目录证据的分类及级别证据评价的基本要素证据评价的具体内容和基本步骤临床证据评价与应用第一节证据的分类及级别证据的分类证据的级别一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类按研究问题分类病因、诊断、治疗、预后、预防、临床经济学评价等。二、证据分级要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力检索和评价证据质量,只需要充分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。（一）证据分级起源及问题20世纪60年代，美国两位社会科学家Campbell和Stanley首次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。1972年，英国医生ArchieCochrane的经典著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。1979年，加拿大定期体检特别工作组（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。（一）证据分级起源及问题第二节证据评价的基本要素证据的内部真实性证据的临床重要性证据的适用性一、证据的内部真实性内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。【概念】证据的内部真实性(internalvalidity)指该证据本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。【实例】如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组?随机化方法是否完善隐藏?统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析?是否采用盲法等?二、证据的临床重要性【概念】证据的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。研究结果的临床价值主要采用客观指标评价评价，不同研究类型其指标不同【常用指标】治疗性研究：RRR、ARR和对照组相比，及NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。三、证据的适用性【概念】证据适用性指证据结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。【判断】评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。【临床实例】大型临床试验和系统评价均证实使用β受体阻断药对心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用β受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。第三节证据评价的具体内容与基本步骤证据评价的具体内容实施证据评价的基本步骤一、证据评价的具体内容研究的目的：是否明确具体，并清晰陈述研究设计：设计方案的科学性和可行性研究对象：有无公认的诊断标准、纳入标准、排除标准观察或测量：是否客观指标，结局测量是否明确结果分析：合适的统计分析方法，可能的偏倚质量控制：是否控制偏倚结果表达：是否观点清晰，数据明确卫生经济学：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析研究结论：是否回答了假设，生物合理性，是否可以外推。二、实施证据评价的基本步骤（一）评价研究目的目的不同，评价内容和重点也有所变化，有时侧重评价证据的报告质量，有时侧重评价方法学，有时兼顾。1、证据的真实性（二）初筛临床研究证据的真实性和相关性（1）这篇文章是否来自经同行评审的杂志?【同行评审现状】多数国内外医学杂志的文章均经过同行评审后才发表，也有少数杂志未经同行评审或其目的是通过广告获得经济收益。有同行评审的杂志上发表文章均经过严格评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高发表文章的质量。【投稿评审】杂志收到作者投稿后，先由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上发表。若认为可以接受再送给至少两名评审人员。【同行评审人员】为某一领域和研究方法学上的专家。【同行评审的目的】筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。【例】《内科学年鉴)(AnnalsofInternalMedicine)每年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表15％。【标准】同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。【缺陷】即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。（2）这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者?这个问题可以通过阅读作者单位或研究场所确定。【差异性】疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备条件；医保报销条件（3）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响?【核心问题】利益冲突带来偏倚【注意事项】①药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，或不像正刊一样经过同行评审；②发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊，但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计和结果并未因此受到影响。2、临床相关性【临床相关性确定】阅读摘要的结论和相关部分获得。【相关性判断】①若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读。②以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。【实例】一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度(以疾病为中心的证据)；另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿命(以病人为中心的证据)你选择阅读那篇论文？？？（1）若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题?【判断方法】阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。【实例】研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。【问题】患者需要什么？医生关注什么？（2）是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行?若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深人阅读。（3）若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践?若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅读这篇文章。综上所述，数分钟就可以回答上述6个问题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。（三）确定研究证据的类型如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么?【确定研究目的】阅读文章摘要；文章正文前言。【确定研究问题及类型】原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。二次研究证据：Meta分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。【评价类别】根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。第四节临床证据评价与应用病因和不良反应临床研究证据诊断性临床研究证据治疗性临床研究证据预后性临床研究证据病因和不良反应证据评价与应用第一步提出问题，查找相关证据第二步评价病因学和不良反应证据的真实性第三步评价病因学和不良反应证据的临床重要性病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？2.暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据重要性的评价原则1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？病因和不良反映研究证据评价诊断性试验证据评价与应用例•78岁女性，腹部手术后10天出现呼吸困难，呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适•体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音,胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa（70mmHg），氧饱和度为92％，心电图示非特异性改变•医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70％。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？肺栓塞的临床诊断•美国肺栓塞的发生率为1-2/1000人•如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率•肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性•典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥•危险因素：下肢手术、长时间制动•检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音颈静脉怒张第一步提出可回答的问题•问题：腹部手术后10天出现进行性呼吸困难和胸部不适的老年患者，肺通气/灌注扫描结果为中度可能，此结果能否诊断肺栓塞？患者及问题腹部手术后10天出现呼吸困难和胸部不适的老年患者干预措施肺通气/灌注扫描比较的措施结果肺栓塞（血管造影）第二步检索证据检索结果•用“pulmonaryembolism”检索：共检出1749篇文献（1989-1992年）•加入副标题“radionuclideimaging”和“comparativestudy”(希望与金标准比较)，最后得到31篇文献•其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：ThePIOPEDInvestigators,Anonymous.Valueoftheventilation/perfusionscaninacutepulmonaryembolism.Resultsoftheprospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosis(PIOPED).JAMA263.2753-9(1990)第三步评价证据•真实性评价•重要性评价•临床实用性评价真实性评价1.是否将诊断试验与金标准进行盲法、独立、同步比较？金标准（Goldstandard）或标准诊断•外科手术发现•病理学诊断（组织活检和尸体解剖）•影像学诊断