上海市长期护理保险费用结算表和区汇总表、结算申报表的填写说明

—1—附件1上海市长期护理保险费用结算表和区汇总表、结算申报表的填写说明一、填写依据定点护理服务机构根据参保人员长护险凭证和费用收据，填写《上海市长期护理保险结算申报表》、《上海市特殊人员长期护理保险结算申报表》、《上海市长期护理保险费用结算表》（长护险1-1、1-2、1-3、1-4号表）、《上海市特殊人员长期护理保险费用结算表》（长护险1-5、1-6号表）。定点评估机构根据参保人员《上海市老年照护统一需求评估调查表》、《长期护理保险护理需求评估报告》、《长期护理保险统一需求评估费用登记表》等资料，填写《上海市长期护理保险统一需求评估费用结算表》（长护险1-7、1-8号表）、《上海市特殊人员长期护理保险统一需求评估费用结算表》（长护险1-9号表）。区医保中心汇总各申报单位的《上海市长期护理保险费用结算表》、《上海市特殊人员长期护理保险费用结算表》、《上海市长期护理保险统一需求评估费用结算表》、上海市特殊人员长期护理保险统一需求评估费用结算表》，填写《上海市长期护理保险费用区汇总表》（长护险2-1、2-2号表）、《上海市特殊人员长期护理保险费用区汇总表》（长护险2-3号表）和《上海市长期护理保险统一需求评估费用区汇总表》（长护险2-4、2-5号表）、《上—2—海市特殊人员长期护理保险统一需求评估费用区汇总表》（长护险2-6号表）。二、结算表填写说明（一）各表右上角编号的填写方法：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。（二）各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份与月份。（三）各表中“凭证编码”栏填写参保人员的长护险凭证编码。（四）各表中“照护类别”栏填写参保人员所接受的长护险服务类型，在《上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表(A)》中“照护类别”按实际提供的服务类别填报“居家”或“社区”，在上《海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表(A)》中“照护类别”填报“养老机构”。（五）各表中“需求评估等级”栏填写老年照护统一需求评估等级（二级到六级）。（六）各表中“评估种类”栏填写老年照护统一需求评估种类（初次评估、期末评估、状态评估等）。（七）各表中的费用，不包括长期护理保险支付范围以外的费用。（八）各表一式二份，一份留底，一份送填表机构所在地的区医保中心。三、结算表、区汇总表勾稽关系（一）长护险1-1、2、3、4、5、6号表：①A表：(14)=（15）+…+（17）—3—②B表：(14)=（9）+…+（13）（二）长护险1-7、8、9号表：（7）=（8）+（9）+（10）（三）长护险2-1、2、3号表：①A表：(14)=（15）+…+（17）②B表：(14)=（9）+…+（13）（四）长护险2-4、5、6号表：（7）=（8）+（9）+（10）四、结算申报表的填写（一）右上角编号的填写方法为：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。（二）“申报金额”以上栏目由定点评估机构或定点护理服务机构填写，并在“填报单位”栏盖章。（三）“基金支付”栏的金额等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”数。（四）“长期护理保险基金支付总计”指本申报表中“基金支付”。（五）申报表一式三份，一份留底，二份送填表机构所在地的区医保中心。（六）试点阶段，不符合长护险规定人员（如“在职”、“中小学生和婴幼儿”等）的相关数据暂不填报。—4—上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表(A)（适用第一类人员）表号：长护险1-1号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理时数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—5—上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表（B）（适用第一类人员）表号：长护险1-1号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—6—上海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表(A)（适用第一类人员）表号：长护险1-2号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理天数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—7—上海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表（B）（适用第一类人员）表号：长护险1-2号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—8—上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表(A)（适用第二类人员）表号：长护险1-3号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理时数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—9—上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表（B）（适用第二类人员）表号：长护险1-3号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—10—上海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表(A)（适用第二类人员）表号：长护险1-4号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理天数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—11—上海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表（B）（适用第二类人员）表号：长护险1-4号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—12—上海市特殊人员长期护理保险费用结算表（社区居家照护）(A)表号：长护险1-5号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理时数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付小计离休伤残（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）(18)(19)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—13—上海市特殊人员长期护理保险费用结算表（社区居家照护）（B）表号：长护险1-5号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—14—上海市特殊人员长期护理保险费用（养老机构照护）结算表(A)表号：长护险1-6号表（A）制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码结算日期护理天数人员类别照护类别费用总计分类自负自负基金支付小计离休伤残（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（14）（15）（16）（17）(18)(19)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—15—上海市特殊人员长期护理保险费用（养老机构照护）结算表（B）表号：长护险1-6号表(B)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号凭证编码需求评估等级治疗费材料费化验费基础护理费其他费用总计(1)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123：20本页小计本期合计填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—16—上海市长期护理保险统一需求评估费用结算表（适用第一类人员）表号：长护险1-7号表制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码评估日期评估种类人员类别费用总计分类自负自负基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1-2-3-：-20-本页小计-----本期合计-----填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—17—上海市长期护理保险统一需求评估费用结算表（适用第二类人员）表号：长护险1-8号表制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码评估日期评估种类人员类别费用总计分类自负自负基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1-2-3-：-20-本页小计-----本期合计-----填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—18—上海市特殊人员长期护理保险统一需求评估费用结算表表号：长护险1-9号表制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□机构名称（盖章）：年月金额单位：元（列至角分）序号姓名凭证编码评估日期评估种类人员类别费用总计分类自负自负基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1-2-3-：-20-本页小计-----本期合计-----填报日期年月日机构负责人：财会负责人：审核人：制表人：上海市医疗保险办公室监印—19—上海市长期护理保险费用区汇总表(A)（适用第一类人员）表号：长护险2-1号表(A)制表机关：上海市医疗保险办公室编号：□□―□□□□□□□区医保中心（盖章）：年月金额