三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》（1989年11月29日）　　一、医院分级管理的依据、原则　　对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。　　二、医院分级与分等　　医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。　　一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。　　二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。　　三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。　　各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。　　三级甲等医院　　医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。　　三级乙等医院　　医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。　　三级丙等医院　　医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。　　三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。《三级综合医院评审标准》　　一、医院功能与任务(50分)　　(一)医疗服务(20分)　　能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。　　1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。　　2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。　　3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。　　4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。　　(二)教学科研(15分)　　1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。　　2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。　　(三)业务技术指导(10分)　　履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。　　(四)预防保健(5分)　　1、开展健康教育　　2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。　　3、参与城市初级卫生保健工作。　　二科室设置(30分)　　医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。　　（一）临床科室(20分)　　1、一级专业科室　　应符合《医疗机构基本标准》及当地医疗设置规划的规定。　　2、二级专业科室　　内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。　　外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。　　妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。　　儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。　　3、重点专科　　重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。　　全院应有3个以上的重点专科。　　每重点专科有20张病床。　　4应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)　　（二）医技科室及其他业务科室(10分)　　除符合医疗机构标准外,还应设信息统计室图书馆(室)　　三人员配备(30分)　　医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:　　（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)　　（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)　　（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)　　（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)　　（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)　　医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例　　四医院管理(140分)　　（一）、组织管理(25分)　　1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。　　2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断　　完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。　　3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。　　4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。　　5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训　　6、有在职人员培训计划和经费　　7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。　　（二）、信息管理(22分)　　1、有健全的信息管理组织和有关工作制度　　2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要　　3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。　　4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。　　5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。　　6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。　　(三)财务管理(15分)　　1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。　　2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。　　3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。　　(四)设备管理(19分)　　1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。　　2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。　　3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。　　4、贵重设备要建立档案，专人管理。　　(五)总务管理(19分)　　1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度　　2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度　　3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。　　4、有意外情况下的供电措施确保应急需要　　（六）、建筑管理(8分)　　1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。　　2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。　　3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。　　（七）、安全管理(15分)　　1、有健全的医院安全保卫管理组织。　　2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。　　3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等　　消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。　　严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。　　(八)环境管理(17分)　　1、保持医院清洁卫生]　　2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。　　3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。　　4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定　　五医疗管理与技术水平(480分)_　　(一)医疗管理(105分)　　1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。　　2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。　　3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施　　4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。　　5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。　　6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。　　管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。　　门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。　　加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。　　10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位　　11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).　　床学研究和临床用药的监督与指导.　　（二）、护理管理(75分)　　1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。　　2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药