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医院放射科规章制度大全放射科管理放射影像诊断学是近年来发展迅速的一门学科,规范的操作,严格的管理不仅能反映放射诊断工作人员的操作技能和工作态度,同时体现了科室和医院科学管理的水平.为此,制定放射诊断质控总则如下:一,本市使用放射影像诊断设备的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构,非医疗机构不得开展放射影像诊断的医疗义务.二,X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的”放射装置工作许可证”.三,CT,MRI等大型X线设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受并考试合格,取得上岗证后方可上岗操作.四,从业人员应掌握临床适应证和禁忌症,严格执行操作常规;对危重病人/药物过敏病人应制定应急制度,确保医疗安全.在医疗业务院长,放射科主任的领导下开展医院和科室的放射诊断质控工作,建立严格的规章制度,合理的操作常规和岗位职责,配备相应的质控设备,并设立专/兼职质控管理人员(一名或以上)进行日常质控管理,做好各项质控工作,并与奖惩挂钩,自觉按照上海市卫生局指定的质控中心的各项要求进行自查和接受督察,发现问题及时纠正和整改,进行科学的质控管理.读片制度1．保证每天至少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行.2．由前一天当班的医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份,作为当天读片的主要内容.3．由前一天当班的医师重点发言,介绍病史,体征等临床资料和检查过程,全面分析检查所见的影像学征象,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见.4．参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,作到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖,生理,病理,临床等相关知识.通过相互交流,达到提高诊断质量,进行专业和教学培训的目的.5．再由当天“核片医师”总结报告内容,便于“书写报告医师”正确书写报告.6．最后由“书写报告医师”作好简要记录(记录本或电脑),为教学和科研积累第一手资料.报告审核制度1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。业务学习制度（一）工作日每天应有一小时左右的时间集中读片，讨论。（二）每一周或二周定期举行业务学习。（三）凡有特殊疑难病例，科室应根据情况随时组织会诊和讨论。（四）不定期举行下列业务学习；读书心得汇报，课题计划及进度汇报，专题讲座，论文交流，证实病例读片会等。疑难病例讨论制度1.疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例。2.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。3.疑难重症病例专家讨论程序：由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。5.疑难重症病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务部规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。病例随访制度（一）采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。（二）按系统将记录单分类，以年为单位装订成册。按病种做好索引或在电脑中作好相应的分类记录备份。（三）安排专人（工作2-3年以上的住院医师为好）负责“病例随访医师”工作，要求随访手术，活检和兵力证实的病例。（四）每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率。（五）选择有价值病例不定期组织证实病例读片会，进行专业讲评和培训。影像和教学资料管理制度（一）从科室统一保管的各种原始资料如X线，CT，MRI，DSA摄片或录像光盘中，选择有教学，科研意义的正常或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立相应的信息库。（二）安排专人（“病例随访医师”，“住院总医师”或“医，教，研秘书”）负责教学和科研资料的保管工作。（三）科外医师借片搞科研时，科内应安排医师积极负责完成课题全部工作。（四）有条件的科室应逐步进入电脑网络化管理，并将起进行计算机储存或数字化储存。（五）对尚未进行PACS建设的放射科，建议配置响应的计算机设备和扫描仪等，以有利于将手术，病理证实及有教学价值的相关资料进行整理和储存。机房规范操作制度：（一）X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。（二）CT，MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。（三）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。（四）按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。（五）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。（六）其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。（七）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。（八）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。消毒隔离制度（一）放射机房应保持清洁和定期消毒，并作好记录。（二）作DSA检查及介入治疗的机房，室内应定期作紫外线消毒；检查人员应严格执行无菌操作；消毒剂，药品需标识清楚，有药名，浓度，配置日期，有效期等。（三）导管和注射用器材的等，有专人负责，定期向供应室领取，更换，并按有关法规，规定的要求进行使用和毁形外置等。（四）胃肠检查应使用一次性杯子，钡灌肠检查应使用一次性肛管，以防止交叉感染。（五）传染病病人在传染期尽可能暂缓放射科检查，必要时采取相应的消毒隔离等防范措施。（六）放射科内病人，医务人员所用物品，以及放射防护用品应定期清洗，消毒。抢救药品登记制度（一）放射科应配备抢救车，配备必要的抢救药品，并有药品登记单和记录本。（二）抢救药品应定点放置，定人保管，定期消毒，定期核对，定期更换。（三）抢救完毕，做好抢救记录，登记，整理，消毒，记账等相应的工作抢救记录制度（一）在影像检查过程中，病人病情危重需抢救时，应立即采取积极抢救措施，并及时与临床医师和相关部门联系，提高抢救成功率。（二）在病人抢救过程中，医师，护士，技师等密切配合，并及时做好记录。（三）病情危重者应及时与其家属或单位联系。（四）抢救完毕，做好抢救记录，登记，整理，消毒，记账等相应的工作。事故登记制度（一）规范操作，严格按规章制度办事，以杜绝事故发生。（二）建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应及时记录发生时间，地点，内容，抢救措施和当事人等情况，并及时报告医院有关职能部门，以便进行相应的调查处理辐射防护制度（一）机器安装后，对机器和机房设施进行测试，证实符合防护要求，取得机器使用“设备许可证”，方可使用。（二）放射工作人员均需按规定佩带热释光个人测量仪。（三）放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训，取得“上岗合格证”。（四）放射工作人员必须定期进行体检，建立健康档案，如有异常，按有关条理及时处理。（五）放射检查应对被检者避免不必要的照射，遵守防护三条基本原则：缩短时间，增加距离，使用屏蔽，铅橡皮等放射防护用品。（六）放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养。机器保养和维修制度（一）放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。（二）放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。（三）定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（四）设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。（五）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。（六）每周巡视所有设备运行情况。各级人员考核制度（一）各级人员（包括医生，技术员）均按各级人员的工作职责及培养要求进行医，教，研各项工作的考核，每年一次到二次。（二）各级人员考核由科室同意安排，专人负责，考核结果存入档案，作为晋升和奖励参考。奖惩制度一、考核：1、工作人员定期进行自我考核小结，由科主任审核。2、年中进行个人考核总评，根据各级人员职责要求及工作表现作出书面总结，留科室存档，作为评奖或晋升时的考核参考依据。3、考核内容见《放射科个人工作考核》表。二、奖励：1、在医疗、科研、教学和技术革新中成绩显著者。2、工作中提出合理化建议，并在实行后有成效者。3、工作积极主动、不计较个人得失、为科室作贡献者。4、做好事，受到患者表扬、为科室赢得荣誉者。5、对仪器设备精心维护保持较高完好率和使用率，能解决维修中的疑难问题及技术改进有成效者。6、成绩突出者报请院部给与奖励。三、批评与惩戒：1、违反医院、科室规章制度，有多次考核考勤劣迹。2、违反劳动纪律、操作规程，使工作遭受严重影响。3、违反职业道德，影响科室荣誉。4、不能履行工作职责、完成工作任务，不服从工作安排。5、发生严重差错或事故者。6、使用仪器设备违章操作，屡教不改甚至造成损坏。7、分别予以批评、警告、扣奖金或暂停其上岗资格，情节严重者报请上级处理。突发事件应急预案一、预防1、医疗卫生行政法规的学习：（1）认真组织各项医疗卫生法规的学习。包括上级下发的各类行政法规、管理法律、放射科各项管理和科内各部门（普放、CT室、MRI室、DSA室）的规章制度。每月组织一次由全科医技人员参加的关开《医疗事故处理条例》的学习讨论会。2、科内医技人员需要常年个人自学《放射科诊疗常规》每1～2月以部门为单位，分组分块集中学习，并进行考核。3、放射科各种新知识、新技术、新方法的临床应用，先由项目负责者事先介绍，大学共同学习。项目开展前应口或书面向科主任汇报，充分了解其副作用或并发症，有难度或风险者需上报医务处。4、岗位技能培训：（1）新职工（也包括进修生及研究生）进科后进行1～2周的岗前培训。由科主任监控，具体由技师长、医教研干事等对新职工行职业道德、岗位职责、医疗常规、教学和科研等进行宣教。按规定进行多部门的轮转，定期考核。（2）健全科内各级医技人员、进修生、研究生的岗位培训制度。约半年一个周期进行多个岗位的轮转，建立考核制度，定期考核，增强每位职工的岗位责任感。重要岗位实行专人专管，责任到人，奖罚分明。（3）科内各级医技人员在医疗工作中，需熟练掌握各种影像检查的操作技能，上级医师指导下级医师，每周组织1～2次为住院、进修医师安排的专业操作技能知识讲座。5、医疗质量的监控：（1）为避免和预防医疗事故的发生，应健全放射科的各项医疗工作规章制度，重在管理，严格按照诊疗常规办事，格守医疗服务职业道德。各级医技人员应牢记岗位职责，在工作中严格遵守机房摄片、登记