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1第一章医院功能任务一、医院设置，功能和任务1.（1.2.1.1C2）有保障基本医疗服务的相关制度与规范。二、科学规范的内部管理机制2.（1.2.2.1C1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度三、承担政府指令性任务1.（1321C5）有传染病预检、分诊制度，2.C6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度3,（1341C1）有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程.四，应急管理1.(1421B2)有信息报告和发布相关制度。2，A2.有新闻发言人制度，3,(1451C2.)有应急物资和设备的管理制度.五、临床医学教育及科研1,(151)承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、2,(1531C1)继续医学教育管理组织，管理制度3,(1541C1)有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究4.(1621C2)医院有相关的工作制度与程序予以保障5，B2有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2第二章医院服务一、预约诊疗服务1，(2121C1)有预约诊疗工作制度和规范流程.2,A3检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度二、门诊流程管理1.(2211C2)有门诊管理制度2.C5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序3.(2241C2)重点是人力资源应急调配的制度与程序。三、急诊绿色通道管理1.(2321)与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2,(2321)与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.(2321C1)有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行3.(2332C1)有急诊留观患者的管理制度与流程4.B2.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。5.(2341A)医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。6.(2343C1)医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。7.(2352C2)有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，8,急诊绿色通道管理各项规章制度四、住院、转诊、转科服务流程31，.(2411C1).执行留观、入院、出院、转科、转院制度，2,C4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，3，B1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行4，.（2421C1）有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程5.（2431C1）实施双向转诊制度与流程6.（2441C3）有病情和病历等资料交接制度。7.（2451C1）有出院患者健康教育相关制度8.C2.有出院患者随访、预约管理相关制度五、基本医疗保障服务管理1，(2511C2)基本医疗保障管理相关制度2,基本医疗保障制度参加人员.告知制度六、保障患者合法权益1.（2611C1）保障患者合法权益的相关制度2，.(2631C1)有开展实验性临床医疗管理的相关制度3,.（2641C1）保护患者隐私权的相关制度4.C2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度七、投诉管理1.（2711C1）院领导接待室并执行院长接待入日制度2，.C4有投诉管理相关制度3.（2712C1）医疗纠纷范围界定、处理制度4.B1建立发言人制度第三章患者安全4一、确立查对制度，识别患者身份1.（3111C1）对门诊就诊和住院患者的身份标识制度规定2.（3121C1）标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度3.（3121B）,规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”的的规章制度，4.（3131C1）患者转科交接时执行身份识别制度和流程5.C2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度6,B1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”7.(3141C1)对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1,(3211C1)开具医嘱相关制度与规范2.(3221C1)在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程3.(3231C1)有临床危急值报告制度及流程三、确立手术安全核查制度1.(3311C1)手术患者术前准备的相关管理制度2.(3321C1)有手术部位识别标示相关制度与流程。3.(3331C1)手术安全核查与手术风险评估制度.54,B1制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。四、执行手卫生规范1.(3411C1)有手部卫生管理相关制度五、加强特殊药物的管理1.(3511C1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度2.C2有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.(3521C1)药师审核处方或用药医嘱相关制度4，B1药品安全性监测制度六、临床“危急值”报告制度1，(3611C1)临床危急值报告制度2，B2根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度七、防范与减少患者跌倒、坠床1，(3711C1)有防范患者跌倒、坠床的相关制度，2，(3721C1)患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度3,A1规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。八、压疮1，(3811C1)压疮风险评估与报告制度6九、妥善处理医疗安全不良事件1，(3911C1)医疗安全（不良）事件的报告制度2,建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织1，(4112C3)科室质量与安全管理制度二、医疗质量管理与持续改进1，(4211C1)医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度2，（4221C2）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并有明确的核心制度。2，(42,31C1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。3，(4241C2)针对主要风险制定相应的制度、流程、4，C3不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度5，A3将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序6，(4242C1)组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。7，(4243C3)针对医疗风险防范的工作制度三、医疗技术管理1，(4311C3)禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度2，(4321C1)医疗技术管理制度73，(4332C1)新技术、新项目准入管理制度，4，(4341,C1)临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度5，(4351C1)实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度6，(4352，A)有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行四、临床路径与单病种质量管理与持续改进1，(4411C2)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度2，（4421C2）对入径患者履行知情同意的相关制度3，建立临床路径统计工作制度4，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时.五、住院诊疗管理与持续改进1，（4511C1）对患者病情评估管理制度2,(4523C1)规范使用与管理抗菌药物的相关制度。3，B抗菌药物处方点评制度4，(4541C1)院内会诊管理相关制度与流程5，B2医师外出会诊管理的制度与流程6，（4551C1）对出院指导与随访工作管理相关制度7，用质量与安全管理核心制度，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。88，（4573C1）医院感染预防与控制相关规章制度9.（4581C1）执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度10，(4591C2)医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。六、手术治疗管理与持续改进1，(4611C1)医院有手术医师资格分级授权管理制度2，（4612C1）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序3，（4621C1）有患者病情评估制度，4，C2有术前讨论制度5，（4631C1）落实患者知情同意管理的相关制度6,（4641C1）重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度7，（4642C1）急诊手术管理的相关制度8，（4651C2）根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度9,（4662）手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程10,(4671C1)术后患者管理相关制度911,(4681C2)适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。12,(4683C1)“非计划再次手术”相关管理制度。七、麻醉管理与持续改进1，(4711，C1)麻醉医师资格分级授权管理相关制度2，(4712C1)定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度3，A1每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度4，(4721C1)患者麻醉前病情评估制度，5，C2术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论6，（4731C1）麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度7，(4771C1)手术中用血的相关制度与流程8，(4781C2)完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。11,（3）手术安全核查与手术风险评估制度12,（4）麻醉药品管理制度。13，(4782B1)对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。八、重症医学管理与持续改进1，（4821C1）重症医学科各项规章制度9,B1(1)术后随访制度。10,（2）麻醉不良事件无责上报制度。102，(4831C1)医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度3，(4832C1)落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度4，(4841C4)预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度5,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。6，(4852,C2)落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。九、感染性疾病管理与持续改进1，(4911C2)依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度2，(4921C4)完善的感染性疾病科各项规章制度与流程3，(4923C1)落实预检、分诊制度4，(4932C1)按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度5，(4941C1)根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度6，C4传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度7，B1传染病报告责任奖惩制度十、中医管理与持续改进1，(4.10.2.1C1)中医科的工作制度2，(4，10，2，2C1)中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度113，C2体现中医特色的分级查房制度4，(4，1O,31C2)中药质量管理的相关制度5，C3药物不良反应监测报告制度6，(4，10，4,1C2)中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。十一、康复治疗管理与持续改进1，(4，11，2，3C4)康复患者及