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大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素(Macrolides,lincomycinsandpolypeptideantibiotics）第一节大环内酯类抗生素共同核心结构：14~16元大环内酯环按结构可分为：1.14元大环内酯类:红霉素(erythromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、地红霉素等。2.15元大环内酯类:阿奇霉素(azithromycin)3.16元大环内酯类:麦迪霉素(medecamycin)、交沙霉素、乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)、吉他霉素等。早期药物（第一代）红霉素Erythromycin麦迪霉素Midecamycin螺旋霉素Spiramycin吉他霉素Kitasamycin交沙霉素Josamycin新型药物（第二代）阿奇霉素Azithromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin酮内酯类（第三代）泰利霉素喹红霉素常用药物（一）抗菌作用及机制作用：抗菌谱较广第一代：大多数G+菌、厌O2菌和部分G-菌（奈瑟菌、嗜血杆菌、白喉棒状杆菌）强大抗菌嗜肺军团菌、弯曲菌、衣原体、支原体、弓形虫、非典型分枝杆菌良好作用产生-内酰胺酶的葡萄球菌、MRSA有一定作用第二代：抗菌谱扩大，对G-菌的作用一、共性：抗菌机制：不可逆地与细菌核糖体50s亚基结合，抑制肽链延伸，抑制细菌蛋白质的合成。（二）耐药性增多，细菌对本类各药间有交叉耐药性机制：靶位点修饰：细菌核糖体23SrRNA结合位点腺嘌呤残基双甲基化产生灭活酶:红霉素酯酶和磷酸转移酶摄入减少、外排增多④核糖体突变：核糖体23SrRNA点突变及核糖体蛋白突变链球菌感染军团菌病—军团菌肺炎及社区获得性肺炎衣原体、支原体感染也可用于其他革兰阳性菌（白喉杆菌、棒状杆菌）所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗用于耐青霉素的轻、中度金葡菌、链球菌感染及对青霉素过敏的患者；敏感细菌所致的皮肤软组织感染（三）临床应用胃肠道反应主要不良反应肝损害：胆汁淤积，肝功能不良者慎用耳毒性：听力下降，前庭功能受损，老年及肾功能不良者慎用变态反应二重感染：伪膜性肠炎（四）不良反应拮抗克林霉素、林可霉素、氯霉素作用；抑制CYP450酶：使茶碱、卡马西平，环孢霉素、华法林等血药浓度异常升高增加地高辛肝肠循环，体内存留时间延长与抗组胺药合用时可增加心脏毒性（五）药物相互作用红霉素erythromycin一、体内过程吸收快，分布广，胆汁中浓度高。大部分经肝代谢，从胆汁排泄、少量经肾排泄，t1/2约为1.6~1.7h。二、常用的大环内酯类药物不耐酸，po常用肠溶片。无味红霉素：红霉素丙酸酯的十二烷基硫酸盐。二、抗菌作用1、抗菌谱：与青霉素相似，效力青霉素G+菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌G-菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布鲁斯菌、军团菌厌O2菌某些螺旋体、肺炎支原体、沙眼衣原体、立克次体、螺杆菌三、临床应用1、主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏的病人。2、可作为白喉带菌者、支原体肺炎、螺杆菌所至败血症或肠炎、军团菌病、百日咳首选药。4、用于某些G+球菌感染5、替代青霉素治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒等3、可用于治疗厌菌引起的口腔感染，肺炎支原体、肺炎衣原体、溶脲脲原体等引起的呼吸、泌尿生殖系统感染。四、不良反应少1、胃肠道反应主要2、肝损害少数4、其他：伪膜性肠炎、血栓性静脉炎、过敏3、耳毒性新大环内酯类阿奇霉素（azithromycin）抗菌普较红霉素广，对G-菌作用大于红霉素，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的克拉霉素（clarithromycin，甲红霉素）抗菌活性大于红霉素，对需氧G+菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强的罗红霉素（roxithromycin）对支原体、衣原体等有较强作用，对G+菌、厌氧菌作用似红霉素，对流感菌弱第二节林可霉素类抗生素林可霉素（洁霉素，lincomycin）克林霉素（氯洁霉素，clindamycin)一、体内过程林可克林吸收20~35%87%达峰时间2~4h1ht1/24~4.5h2.5h易渗入骨组织，可通过胎盘，不透过血脑屏障。主要经肝代谢灭活；经胆汁、粪便排泄，小部分经尿排出。二、抗菌作用1、抗菌谱G+菌：红霉素金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌各类厌氧菌抗菌强大G-菌作用较弱或无效2、抗菌机制与大环内酯类相同与核糖体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链的延伸受阻，影响蛋白质合成。三、临床应用1、需O2G+球菌感染：主要用于敏感菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染主要特点是骨组织浓度高首选用于金葡菌性急、慢性骨髓炎3、其他静注+po乙氨嘧啶鼠弓形体性脑炎+伯氨喹卡氏肺囊虫性肺炎2、厌氧菌感染主要用于厌氧菌包括脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线杆菌等引起的口腔、腹腔及妇科感染。第三节多肽类抗生素万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）替考拉宁（teicoplanin）1、抗菌谱较窄，主要对G+菌有杀菌作用。对正在分裂增值的细菌有快速杀菌作用。2、抗菌机制：阻碍细菌细胞壁的合成；抑制胞浆中的RNA合成。3、与其他抗生素无交叉耐药性。4、主要用于：耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）；口服给药用于治疗其他抗生素引起的伪膜性肠炎；5.不良反应：耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等过敏反应：皮疹、红人综合征口服反应、血栓性静脉炎注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用学习要求掌握大环内酯类共性（抗菌谱、抗菌作用机制、细菌耐药机制、临床应用和主要不良反应）掌握红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等药物的作用特点、临床应用和主要的不良反应掌握林可霉素类和万古霉素类的作用特点、主要的临床应用和不良反应