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1、留置导尿【适应证】1、为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。2、协助临床诊断：如留取不受污染的尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。4、抢救危重或休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者病情变化。5、为盆腔内器官手术排空膀胱，使膀胱保持空虚状态，避免手术中误伤。6、某些泌尿系统疾病手术后留置尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口张力，促进切口的愈合。7、为会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的干燥清洁。8、为尿失禁患者行膀胱功能训练。【禁忌证】1、急性尿道炎。2、急性前列腺炎（男性）。3、急性附睾炎（男性）。4、月经期（女性）。【操作步骤】男性患者Foley导尿管导尿：1、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。检查用物有效期及药液性质。携用物至患者床旁，核对患者信息（包括姓名和床号），驱走不相关人员，关闭门窗，拉好屏风注意保护患者隐私，注意患者保暖。2、嘱患者取仰卧位，双腿保持外展。臀下垫一中单，底下再垫一橡皮中单。退下患者右侧裤腿，盖至左腿，床被也盖至左腿，右腿用大毛巾覆盖，戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述），戴手套。3、触诊膀胱充盈程度：了解最后一次排尿时间，触摸病人的耻骨联合上方，判断膀胱的充盈程度，触诊不满意时可自耻骨联合上方由上向下叩诊。4、用肥皂棉球清洗患者阴茎及阴囊。需翻开包皮清洗（由外向内）。也可用碘伏由外向内消毒患儿阴茎及阴囊，需翻开包皮，包括冠状沟、尿道外口也需消毒。消毒顺序为：第1个棉球消毒阴阜，第2个棉球消毒一侧阴茎背部以及一侧腹股沟，阴茎与阴囊侧面接触部，第3个棉球消毒另一侧阴茎背部以及另一侧腹股沟，阴茎与阴囊侧面接触部，第4个棉球消毒阴茎底部及阴囊，第5个棉球消毒冠状沟，第6个棉球消毒龟头，第7个棉球消毒尿道外口。5、操作者换手套，铺洞巾。6、用注射器检查导尿管球囊是否漏气。7、用无菌润滑油涂抹导尿管前端。导尿管末端用血管钳夹闭，将导尿管末端置于消毒弯盘中。8、左手用无菌纱布固定阴茎，两手提近冠状沟区，手掌抵靠阴茎使其提起，使尿道与腹部呈60°角。再次用消毒棉球消毒，顺序为：第1个棉球消毒尿道外口，第2个棉球消毒龟头，第3个棉球消毒冠状沟，第4个棉球消毒尿道外口。插入过程中如有阻力可稍放平，并嘱患者深呼吸。9、右手持镊子将导尿管缓慢插入导尿管约15-20cm。10、松开止血钳，见尿液流出。11、见有尿液流出后再插入导尿管7-10cm（保证球囊完整进入膀胱）。12、经导尿管侧管注入注射用水15-20ml于球囊内。13、缓慢向外牵引导尿管至不能牵出时为止。导尿管末端接引流袋。女性患者Foley导尿管导尿：1、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。检查用物有效期及药液性质。携用物至患者床旁，核对患者信息（包括姓名和床号），驱走不相关人员，关闭门窗，拉好屏风注意保护患者隐私，注意患者保暖。若男性为女性导尿时，过程中需有一名女助手在旁。2、嘱患者取仰卧位，双腿保持外展。臀下垫一中单，底下再垫一橡皮中单。退下患者右侧裤腿，盖至左腿，床被也盖至左腿，右腿用大毛巾覆盖，戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述），戴手套。3、触诊膀胱充盈程度：了解最后一次排尿时间，触摸病人的耻骨联合上方，判断膀胱的充盈程度，触诊不满意时可自耻骨联合上方由上向下叩诊。4、用碘伏等消毒棉球，消毒外阴，自上而下，由外向内。消毒顺序为：第1个棉球消毒阴阜，第2、3个棉球消毒两侧大阴唇，第4、5个棉球消毒两侧小阴唇（需用双指撑开大阴唇），第6个棉球自尿道口消毒至会阴、肛门，第7个棉球消毒尿道口。5、操作者换手套，铺洞巾露出尿道口。用注射器检查导尿管球囊是否漏气，用无菌润滑油涂抹导尿管前端，导尿管末端用血管钳夹闭，将导尿管末端置于消毒弯盘中。6、以左手拇指、示指翻开小阴唇暴露尿道口，由内向外、自上而下消毒。消毒顺序为：第1个棉球消毒尿道外口，第2、3个棉球消毒两侧小阴唇，第4个棉球消毒尿道外口。7、右手持镊子将导尿管慢慢插入尿道约6-8cm，松开血管钳，见尿液流出。8、见尿液流出后再插入导尿管7-10cm（保证球囊完整进入膀胱）。9、经导尿管侧管注入注射用水15-20ml于球囊内。10、缓慢向外牵引导尿管至不能牵出时为止。导尿管末端接引流袋。【高频问题】1.为男性患者导尿，为什么要提起阴茎？因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯，提起阴茎可使耻骨前弯消失，方便导尿管插入。2.导尿术的适应证有哪些？尿潴留、泌尿系统手术后、急性肾衰竭记尿量、不明原因少尿无尿并可疑尿路梗阻者、膀胱冲洗、盆腔器官术前准备等。3.如果膀胱高度充盈，第一次放尿不应超过多少量，为什么？不应超过1000ml，以免出现血尿或回心血量骤减致晕厥。4.如果用留置导尿管导尿，在给球囊注水前需要特别注意什么问题？一定是保证球囊已经完全位于膀胱内，以免注水时损伤尿道。5.球囊注水能否用生理盐水？若不行，应用何种液体？为什么？不能用生理盐水，应用注射用水。因为生理盐水易结晶，致拔管困难。2、腹穿【适应证】1、诊断性穿刺。2、大量腹水引起严重胸闷、呼吸困难等症状，患者难以忍受时，可适当放腹水以缓解症状，一般每次放腹水量不超过3000ml。3、向腹腔内注入抗生素或化疗药物，以协助治疗疾病。【禁忌证】1、严重腹内胀气。2、大月份妊娠。3、神志障碍不能合作者。4、既往手术或验证所致腹腔内广泛粘连。5、肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。6、非腹水患者，如巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块等。【操作步骤】1、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。检查用物有效期及药液性质。携用物至患者床旁，核对患者信息（包括姓名和床号），驱走不相关人员，关闭门窗，拉好屏风注意保护患者隐私，注意患者保暖。检查穿刺部位皮肤是否完好。2、患者取平卧位或侧卧位。戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手。并进行叩诊，判断积液量。测量腹围。嘱患者抬腰，在腰下垫一治疗巾。3、选择常用的穿刺点之一并在体表定位：左下腹与髂前上棘连线中外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处；或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。并在体表标记。4、常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒2-3遍，直径为15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查用物是否完善，铺洞巾。双人核查利多卡因，并检查注射器是否漏气，用2%利多卡因自皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉，每次进针均应回抽无血方可注药。见有腹腔积液后，拔出注射器，通过注射器进针深度来确定穿刺针深度。5、检查穿刺针是否漏气：左手示指指腹按压针尖，末端用注射器回抽，若无漏气，橡皮管变瘪。用血管钳夹闭与穿刺针针座连接的橡皮管，并将橡皮管缠绕在止血钳上，以排空橡皮管内气体。穿刺针橡皮管末端夹闭置于消毒盘中，左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有橡皮管的8号或9号穿刺针，经麻醉处刺入皮肤后，以45-60度角斜刺入皮下，再呈垂直角度刺入腹腔，此时针尖抵抗感消失，放开橡皮管末端的夹子，见腹水流出。6、助手用血管钳固定针头，将橡皮管末端接引流袋或引流瓶。用输液夹调节放液速度（或助手用50ml空针抽吸，抽吸完毕时，必须先夹闭橡皮管，然后拔出注射器。待接上注射器后，才能松开止血钳）。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。7、放液后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺点，并按压1-2分钟后无出血为止，胶布固定。8、以多头腹带加压包扎腹部。术后应平卧1-2小时，必要时穿刺侧向上侧卧。复查患者生命体征级腹围，告知患者注意事项。【高频问题】1.对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？一次不超过3000ml。因为过多放液可引起肝性脑病或电解质紊乱。2.腹腔大量放液时，如何操作才能避免腹水漏出？穿刺时进针需斜行，可防止腹水漏出。2、腰穿【适应证】1、诊断性穿刺：（1）中枢神经系统感染，包括各种炎症的诊断与鉴别诊断，也可用于此类感染性疾病的疗效判定。（2）测定脑脊液压力。（3）疑诊原发性颅脑肿瘤或其他部位恶性肿瘤颅脑转移。（4）疑诊脑血管破裂、栓塞以及蛛网膜下腔出血。（5）行脑脊液动力学试验，了解有无椎管梗阻性疾病。（6）注入造影剂，行气脑造影、脊髓造影等检查。2、治疗性穿刺：（1）经腰椎穿刺放出适量脑脊液，以降低颅内压。（2）颅脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血以及颅脑手术后，腰椎穿刺放出血性脑脊液，可减轻脑膜刺激症状，减少蛛网膜颗粒阻塞、蛛网膜下腔粘连以及脑积水发生的可能。（3）中枢神经系统感染、肿瘤等疾病，可于椎管内注入抗菌素或化疗药物进行治疗。（4）急性枕骨大孔疝，经脑室穿刺引流病情无好转时，可经椎管内加压注入生理盐水，使小脑扁桃体复位，抢救生命。（5）蛛网膜粘连的患者，可经蛛网膜下腔适量注射水或气体治疗。（6）颅内压过低患者可于椎管内注射生理盐水以缓解顽固性低颅压头痛。3、硬膜外麻醉。【禁忌证】1、颅内压明显升高、有明显视乳头水肿或脑疝先兆者。2、颅底骨折或其他原因引起脑脊液漏者。3、颅后窝占位性病变或伴有脑干症状者。4、颅脑外伤并脊柱损伤者，应在判明脊椎损伤情况后酌情进行。5、穿刺部位局部皮肤、软组织或脊柱感染者。6、术后颅内引流条、引流管尚未拔除时腰椎穿刺需慎重。7、病情严重、全身情况极其衰竭的重危患者。【操作步骤】1、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。检查用物有效期及药液性质。携用物至患者床旁，核对患者信息（包括姓名和床号），驱走不相关人员，关闭门窗，拉好屏风注意保护患者隐私，注意患者保暖。检查穿刺部位皮肤是否完好。2、体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。身体尽量往床边靠，嘱患者抬腰，在腰下垫一治疗巾。3、选择穿刺点并在体表定位：一般以第3-4腰椎棘突间隙为穿刺点，即髂嵴连线与后正中线的交会处，也可向下选择第4-5腰椎棘突间隙。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4-5腰椎棘突间隙。4、常规消毒皮肤：以穿刺点为中心由内向外消毒2-3遍。打开穿刺包，戴无菌手套，检查用物是否完善，铺洞巾，双人核查利多卡因，并检查注射器是否漏气，用2%利多卡因自皮肤至椎间隙韧带作局部浸润麻醉，每次进针均应回抽无血方可注药。只需感觉到1次突破感即可（因第1次突破感为穿破黄韧带，第2次突破感为穿破硬脊膜）。5、用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上。当感到穿刺阻力突然消失（即针头穿过韧带与硬脊膜），将针尖斜面朝向头端，此时将针芯慢慢抽出。见有脑脊液流出。6、让助手将患者双腿缓慢伸直，然后进行测压与放液：接测压管测量压力并记录。撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检。7、收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针。穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，按压穿刺点1-2分钟后无出血为止，用胶布固定。8、操作结束后嘱患者去枕平卧4-6小时，告知患者注意事项。【高频问题】1、脑脊液标本检查时，每个试管所做的检查项目有无特殊要求？第一管禁做细胞计数，其余无特殊。一般顺序为第一管为细菌培养，第二管为生化和免疫，第三管为细胞学检查（常规）。2.腰椎穿刺后为什么要去枕平卧？为了避免低颅压致头痛。3、骨穿【适应证】1、血液系统疾病。2、肿瘤与类脂质代谢紊乱疾病。3、传染性疾病与寄生虫性疾病：败血症、伤寒、痢疾、黑热病。4、类白血病反应和脾功能亢进。5、其他：原因不明的长期发热、全身淋巴结肿大及肝脾肿大。6、骨髓供体。【禁忌证】1、血友病患者。2、穿刺部位局部感染。3、有出血倾向者操作时应特别注意。【操作步骤】1、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。检查用物有效期及药液性质。携用物至患者床旁，核对患者信息（包括姓名和床号），驱走不相关人员，关闭门窗，拉好屏风注意保护患者隐私，注意患者保暖。检查穿刺部位皮肤是否完好。2、选择正确的穿刺点及体位（1）选择常用的穿刺点：髂后上棘穿刺点（患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位）、髂前上棘穿刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处）、胸骨穿刺点（胸骨中线胸骨柄体交界处）。（2）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并