病历分享--焦虑障碍

一例焦虑障碍病例分享银川市第一人民医院精神心理科申银霞病历资料1一般资料患者姚某，男性，54岁，个体商户。主因“烦躁不安6月，失眠1月余”就诊。患者于6月前无明显诱因突然出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。病历资料2现病史主因“烦躁不安，失眠6月余”就诊。患者于6月前无明显诱因逐渐出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。主因“烦躁不安6月，失眠1月余”就诊。患者于6月前无明显诱因突然出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。病历资料2现病史近1月出现情绪低落，感到自己好不了了，晚上躺在床上无法入睡，莫名其妙感到紧张，感觉头脑中有很多的想法闪过，但都不具体，偶尔睡上几个小时，梦多，次日感到困乏明显，情绪更加烦躁，频繁就诊。病史中无头颅外伤史，无感染病史，无精神活性物质及成瘾性物质使用史。患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情瞻前顾后。。病历资料家族史：345既往史：个人史：患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情瞻前顾后。无特殊否认两系三代有精神异常病史。体格检查:未见明显异常。测血压150/90mmHg。实验室检查：HAMA:HAMD:SCL-90:病历资料血压150/90mmHg，余未见明显异常。67HAMA:31分（严重焦虑）HAMD:32分（轻或中度抑郁）SCL-90:焦虑T分113分，躯体化T分：68分，敌对T分71分。余未见异常。体格检查:实验室检查:病历资料8精神科检查:患者意识清，接触主动，问答切题，眉头紧锁，表情紧张，不能等待前面的患者结束就诊，多次打断医生与他人谈话。坐立不安，在诊室来回踱步。语速较快，语言表达清楚，无思维联想增多、增快等。焦虑情绪明显，不停的诉说自己心里着急、紧张不安，感到有不好的事要发生，但不知道是什么事情。十分担心自己的身体状况，伴有情绪低落，自信心缺乏、生活兴趣和乐趣减退。思维暴漏流畅，未引出感觉、知觉、感知觉综合障碍；未引出思维形式、思维内容障碍。情感反应协调，自知力完整。初步诊断广泛性焦虑障碍诊断依据诊疗依据：根据ICD-10诊断标准（1）基本特征为泛化而且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境。（2）恐慌感：为将来的事情感到烦恼，忧心忡忡。（3）运动性紧张：肌肉紧张，无法放松。（4）自主神经功能亢进：心悸、气短、出汗及胃肠道不适。（5）总病程6月余。（6）功能损害明显：生活、工作等均明显受损。鉴别诊断1、精神分裂症患者言语行为与平常不同，脑海中经常有大量想法，但想法都是源于自己，情感反应与内心及周围环境协调一致，结合精神科检查可鉴别。2、躁狂发作患者言语多，语速快。动作多，意志活动增多，睡眠需求减少。但无明显情感高涨，思维联想增多等症状，情感反应协调，可鉴别。3、疑病症患者频繁就医，反复检查需与疑病症鉴别。疑病症是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者不同，是寻找不适的原因，可鉴别。4、惊恐障碍患者有明显的焦虑表现，并不局限于任何特定的情境或某一类环境，同时有心悸等表现，但惊恐障碍的患者焦虑的严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；但案例中的患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。鉴别诊断3、疑病症疑病症的核心症状是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者频繁就医，反复检查，是寻找不适的原因，故可鉴别。4、惊恐障碍患者有明显的焦虑表现，伴有植物神经功能紊乱。但惊恐障碍的焦虑表现严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。诊疗计划1、给予舍曲林100mgpoqd治疗。2、给予枸橼酸坦度螺酮10mgpotid治疗。3、给予阿普唑仑0.4mgpobid治疗。4、给予右佐匹克隆片3mgpoqn治疗（睡前30分钟治疗）诊疗经过舍曲林枸橼酸坦度螺酮阿普唑仑右佐匹克隆片病情变化1-3天25mgqd5mgqd0.4mgbid3mgqn夜眠略改善4天50mgqd10mgqd0.4mgbid3mgqn夜眠明显改善8天100mgqd10mgbid0.4mgbid3mgqn焦虑略改善1月100mgqd10mgtid0.4mgqn3mgqn焦虑改善诊疗经过服药4月后门诊就诊时能耐心等待就诊，交谈中语速正常，焦躁情绪明显缓解。由于担心药物副反应，自行停用舍曲林、阿普唑仑治疗，服用枸橼酸坦度螺酮10mgpobid;右佐匹克隆片3mgpoqn治疗，病情基本稳定。要点讨论(1)通常广泛性焦虑症患者起病前有一定的性格基础，生活中会被看做是忧心忡忡的人，遇事容易担心紧张，遇困难容易退缩难以抉择。常伴有心悸、胸闷、气短，头晕、发抖，胃肠道不适等症状。(2)药物治疗中起始剂量应从小剂量开始，逐渐增加，可合用苯二氮卓类药物。症状改善后，应继续巩固治疗4~6个月，停药需要缓慢。在药物治疗的基础上，应合并心理治疗改善患者不良认知增加服药依从性。要点讨论(3)众所周知，抑郁和焦虑为一组难以分割的姐妹症状，有很多共同的神经通路和作用机理。临床上采用SSRIs合并枸橼酸坦度螺酮治疗可以起到事半功倍的效果。（4）有研究表明SSRIs合用坦度螺酮可早期发挥抗抑郁效应，且效果优于SSRIs单药使用；可减少治疗平均起效时间；可改善SSRIs引起的性功能障碍，而且不增加药物副反应。谢谢聆听