因果分析法(鱼刺图)的步骤及应用

因果分析法（鱼刺图）的步骤及应用因果分析法使用因果图，也称为鱼骨图、鱼刺图，原先用于质量管理中分析质量原因，现移植于安全性分析。其形状类似鱼骨，故得此名。画因果图时首先确定结果（即事故），然后从主要原因、次要原因、分支原因一层层进行分析，直到基本原因——可以采取措施预防的事件——为止，依次用大、中、小箭头标出。主要原因一般可分为6个方面，即人员、设备、管理、环境、物料、监测等。典型因果图的应用见下图：规章制度不健全组织机构不完善维护不当领导重视不够物料人员事故设备监测环境管理生理疲劳缺陷心理知识技能设计不合理放置不当存储过量尘、毒采光警告信息含氧量图5-1因果图示例