2015-产后盆底康复流程第三部分-产后盆底康复措施及实施方案-李环

中国实用妇科与产科杂志2015年6月第31卷第6期医学动态文章编号：1005-2216(2015)06-0522-08产后盆底康复流程第三部分——产后盆底康复措施及实施方案李环1，龙腾飞2，李丹彦3，葛环4，刘娟5，张洁6，马乐7执笔关键词：产后；盆底康复；盆底功能障碍性疾病Keywords：postpartum;pelvicfloorrehabilitation;pelvicfloordysfunctionaldisease中图分类号：Ｒ711.5文献标志码：CDOI：10.7504/fk2015050124作者单位：1.北京大学深圳医院，广东深圳518036；2.中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120；3.中山大学附属中山医院，广东中山528403；4.江苏省妇幼保健院，江苏南京210036；5.广州医科大学第三附属医院，广东广州510150；6.秦皇岛妇幼保健院，河北秦皇岛066000；7.首都医科大学附属北京妇产医院，北京100006通讯作者：马乐，电子信箱：[e-mail]（产后盆底康复流程第一、二部分分别见本刊2015年第4、5期［1-2］）1产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点1.1盆底康复治疗适应证（1）为预防盆底功能障碍性疾病发生，产后妇女的常规性盆底康复，特别是妊娠及分娩过程对盆底组织有明显损伤的产妇。（2）妊娠期及产后出现盆底功能障碍的有关症状。（3）产后存在生殖道脱垂、膨出等临床体征。（4）产后出现如慢性疼痛等与盆底功能相关的异常［3］。1.2盆底康复治疗禁忌证（1）产后恶露未净或月经期：禁止使用阴道内的器械进行相关康复治疗。（2）产妇有精神及心理障碍；痴呆、癫痫等神经系统疾病。（3）合并有恶性肿瘤的患者。（4）泌尿生殖道活动性感染。（5）安装心脏起搏器的患者。（6）伤口感染或有手术瘢痕裂开风险产妇。（7）合并其他病史产妇在选择康复前请相关专科会诊，并在审慎评估后再开始进行［4］。1.3产后盆底康复要点及康复后巩固性措施影响产后盆底康复效果的关键因素是：产妇盆底损伤情况；科学指导的康复过程；康复后的巩固措施。产后盆底康复应掌握如下要点［5］：（1）康复前系统的盆底功能评估。（2）盆底功能障碍性疾病的预防性干预及治疗应从产后恰当时机及时开始进行。（3）利用电刺激技术和生物反馈等康复措施，帮助产妇唤醒受损盆底肌肉的本体感觉；学会主动控制盆底肌肉收缩放松，掌握正确的盆腹肌肉的协调运动，提高盆底肌肉自我运动和控制能力，维护良好盆底功能。（4）根据盆底功能损伤情况制定个性化的治疗方案，通常给予10~15次盆底康复治疗；对伴有尿失禁、子宫脱垂、骶神经损伤等的产妇，于首个疗程治疗结束3个月后根据病人情况给予第2个疗程的康复治疗。康复治疗的产妇在产后第1年内每3个月复查1次，酌情强化康复治疗；第2~5年建议给予半量的康复治疗；长期随访。（5）指导产妇选择健康生活方式：控制体重、避免长期负重、合理健康饮食等。（6）产后盆底康复措施强调的是专业指导的盆底康复，并且根据不同的情况实行个体化的康复治疗方案，对于有相应疾病的产妇需要根据病情需要制定针对性的康复计划。2产后盆底康复规划2.1产后不同时间段的盆底康复产后盆底康复应遵循整体康复、终身随访的原则。在不同时期，制定不同的盆底康复治疗方案。2.1.1产后42d以内一般不能进行器械辅助的盆底康复，只能通过自行适应性盆底肌锻炼促进产后盆底功能的恢复。进行盆底功能维护有关健康指导，有相关盆底功能障碍（如尿潴留）及时对症处理。2.1.2产后42d开始到产后3个月［6］该时期是盆底组织及肌肉康复关键时期，全面康复前，在检查评估后，可以开始进行以电刺激及生物反馈等为主要手段的系统个性化盆底康复治疗措施，治疗··522中国实用妇科与产科杂志2015年6月第31卷第6期同时可让产妇在家中进行自我盆底肌康复锻炼作为辅助，有条件的产妇应该使用盆底康复器辅助训练。2.1.3产后3个月至产后1年产妇的身体康复更接近理想状态，此时间段，应注重康复后效果的评估及随访，以及康复效果的巩固；如有盆底功能相关问题应该进行必要的补充或强化性盆底康复。2.2产后盆底康复方案选择根据产妇具体情况有不同方案可供选择：（1）普遍性指导方案：具体内容是宣教、手法辅助、凯格尔训练等盆底肌锻炼——争取产妇人人享有的措施（普遍推荐）。（2）重点预防方案：具体内容是宣教、手法辅助、使用盆底康复器辅助的盆底肌锻炼——争取有更多产妇能选择的方案（重点推荐）。（3）推荐性预防方案：具体内容是在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施；结合产妇居家自行使用盆底康复器辅助的盆底肌锻炼——推荐有条件的产妇选择的方案（推荐可选方案）。（4）针对性治疗方案：具体内容是在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施基础上，针对特定病情进行的强化性盆底电生理治疗。根据产妇情况及不同时间段有关的盆底康复具体方案见后述。3前期准备阶段3.1产后盆底功能障碍性疾病的健康教育3.1.1目的宣教是盆底功能障碍性疾病防治——产后盆底康复重要的基础性工作，让更多产妇了解盆底功能障碍性疾病危害及产后盆底康复防治的重要意义，积极主动参与到防治工作中，让更多产妇受益［7］。3.1.2宣教内容针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括有关生理解剖常识、盆底功能障碍性疾病发病概况、危害、临床表现、防治常识、产后预防的重要价值等内容。3.2产妇盆底的自我适应性康复锻炼自我康复训练是通过盆底肌适应性锻炼来为后续盆底康复做准备。指导产妇开展产后盆底康复操，简单易学，关键在于需要向产妇强调：掌握动作要领才能使盆底肌得到合理锻炼。3.3产后尿潴留辅助电生理治疗［8］产妇在分娩后，一般产后2h能自行排尿；如产后6～8h在膀胱充盈情况下仍然不能自行排尿为产后尿潴留。是产后常见的问题，临床上一般常采用导尿等方法解决。对产后尿潴留患者给予电刺激治疗，可有助于产妇自行排尿，帮助产妇解决尿潴留问题。电刺激可促使膀胱及有关肌肉节律运动，促进膀胱恢复功能，此方法简便有效，为预防和治疗产后尿潴留提供一种新手段。以下为推荐的电刺激治疗方案：每次15min，每天1~2次，作为参考，可根据患者治疗情况酌情调整次数和参数。尿潴留方案1：频率35Hz，脉宽200μs，时间20min。电极片：50mm×50mm黏性电极片。位置：一个电极片置于S3位置，一个电极片置于膀胱区域处。尿潴留方案2：频率1-4-1Hz，脉宽270-230-270μs，时间30min。电极片：50mm×50mm黏性电极片。位置：两个电极片均置于膀胱区域处。4产后盆底康复实施阶段4.1产后盆底功能筛查及评估一般产后42d开始到产后3个月是盆底系统康复的理想时间段。在此时间段开始进行康复前的临床基本评估，有条件的单位可根据产妇情况进行系统的临床研究性评估（此部分内容参见本流程第二部分内容［2］）。根据筛查和评估的结果为产妇制定系统的盆底康复治疗计划。4.2产后盆底康复治疗计划的制定产后盆底功能康复理想情况是根据产妇具体情况制定个体化的康复方案，是康复人员根据产妇的病因、发病机制、电生理的改变、治疗需求、依从性等综合因素制定的个体治疗方案，内容包括适合产妇个人情况的治疗方法、设备参数、治疗时机、疗程等。计划的制定首先需要明确治疗的目标［9］。多数女性产后表现为不同程度的肌力下降、器官脱垂、尿失禁、慢性盆腔痛及性功能障碍等常见症状及体征。4.2.1康复治疗的治疗目的（1）用低频电刺激提高肌纤维运动能力（肌电位到20μV以上），提高肌肉本体感受器敏感性，改善肌肉及盆腔组织内环境（血液循环等）。（2）加强盆底深层1类和2类肌力，使其恢复到4级以上、疲劳度不低于-1%。（3）盆腹肌肉协调收缩能力训练（卧位、站立位），以保证在运动时盆底肌肉的张力和阴道压力。（4）改善盆底肌肉结构、神经电生理异常、代谢异常，间接纠正盆底结构破坏、阴道张力功能异常等。··523中国实用妇科与产科杂志2015年6月第31卷第6期（5）促进神经功能损伤康复、恢复或建立神经反射等。（6）恢复盆腹动力学：对腹直肌分离、体态异常、盆腹肌肉收缩的不协调进行纠正。总而言之是促进盆底功能的全面康复。4.2.2针对性的治疗方法选择4.2.2.1盆底支持系统功能障碍（1）主动支持系统功能障碍。表现为产后盆底肌肉收缩异常，采用电刺激和初级的康复器训练，提高盆底肌肉收缩质量和能力［10］。（2）被动支持系统功能障碍。表现为产后盆底筋膜损伤、纤维化、粘连及瘢痕，采用电刺激联合生物反馈的整体训练方法［11］。（3）混合支持系统功能障碍。表现为并发盆底神经损伤、耻骨分离、产后形体变化、产后脊柱有关问题等，应采用病因治疗及盆-腹协调性生物反馈训练等综合性治疗措施。4.2.2.2肌电图异常（1）产后盆底肌肌力下降选择电刺激及提高1类或2类肌力的生物反馈治疗。（2）产后盆底肌疲劳度增加选择提高1类或2类肌疲劳度的生物反馈治疗。4.2.2.3产后阴道压力及张力异常（1）阴道压力下降选择提高阴道压力的生物反馈治疗。（2）阴道张力降低选择提高阴道张力的生物反馈治疗。4.2.2.4产后场景生物反馈异常（1）当突发动作而盆底肌无法快速反应时，选择A3反射生物反馈治疗训练。（2）腹压突然增加时，腹部及盆底肌出现不协调收缩，选择盆腹肌协调训练。（3）当跑步、跳跃时，盆-腹腔器官上下快速移动而盆底肌不能进行有效收缩时，应在2类肌纤维训练达4级后，进行场景训练。（4）根据不同的职业，选择相应的职业场景训练。4.2.3操作流程4.2.3.1首先解决产妇的症状电刺激1～2次，治疗有效的关键是分清1类还是2类肌纤维受损。4.2.3.2盆底肌肉的1类和2类肌力达到4级以上此时个体化的条件电刺激联合生物反馈加用家庭盆底康复器联合方案首选。4.2.3.3场景生物反馈4级肌力以上者，每周治疗2次。（1）突发动作时无法快速反应而导致尿失禁：选择A3反射2次。（2）腹压突然增加或站立位等体位变化或性生活时尿失禁：用盆-腹肌肉协调收缩生物反馈，选择8通道双屏显示，先腹部收缩0.5s后盆底肌肉协调收缩反馈2次，咳嗽或站立体位或运动下的尿失禁，场景生物反馈2次。（3）脊椎前凸或后凸、产后尿失禁：选择8通道多屏显示，最大尿道闭合压反馈2次，腹部肌肉增强电刺激联合生物反馈2次；腰肌放松电刺激2次；背肌收缩电刺激2次；腹部瘢痕松解软化10次。（4）跑步、跳跃等情况出现尿失禁：先盆底肌肉收缩0.5s后腹部肌肉收缩生物反馈2次。再选择8通道双屏幕显示，2类肌纤维反馈2次。4.3盆底康复措施在盆底功能的系统筛查评估分析后，根据治疗目的制定相应的康复治疗计划。在盆底康复治疗过程中包括以下具体的康复措施：手法按摩辅助、盆底肌锻炼、盆底康复器辅助训练、生物反馈、电刺激、综合技术应用。现详细介绍如下。4.3.1手法按摩适应证适合唤醒产妇肌肉的本体感觉，教会产妇盆底肌肉的自主收缩，缓解盆底肌肉的痉挛和疼痛。注意按摩过程中找到盆底肌肉的痛点，力度适中，由轻至重，由浅至深，以患者感觉舒适有热胀感为宜［12］。操作流程：（1）膀胱截石位或患者取平卧位，两膝弯曲外展。（2）手涂润滑油，以大拇指指腹的力量按摩会阴中心腱外侧，食指与中指置于阴道内进行按摩，同样的方法来回按摩两侧大小阴唇，用大拇指指腹置于阴道内肛提肌，或食指和中指指腹置于阴道内肛提肌，沿骶骨至肛门处来回进行按摩。（3）每次30min，每个疗程10~15次。（4）在手法按摩过程中指导产妇进行盆底肌收缩训练,帮助产妇学会盆底肌收缩训练.4.3.2盆底肌肉锻炼（Kegel训练）为最经典的非手术治疗方法，是盆底康复基础性内容，对尿失禁、子宫等轻度脱垂，改善性生活质量，产后盆底的康复都有一定的疗效，可加强盆底肌肉运动能力，改善尿道、肛门括约肌的功能。专业人员指导下训练能获得更理想效果。该法是有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩训练，专业人员可用手法指导产妇学会正确训练方法。一般嘱产妇做收缩肛门阴道的动作，每次收紧不少于3s后放松，连续做15~30min，每日进行2~3次，或每日做15