狼疮性肾炎-2016版

继发性肾病狼疮性肾炎尽力尽智至善至美荆州市中心医院肾内科熊燕（一）掌握：狼疮性肾炎的临床表现、病理分型、治疗措施（二）熟悉：狼疮性肾炎的实验室检查和其他检查（三）了解：狼疮性肾炎的病因及发病机制教学目标33内容回顾：1.急性肾损伤（AKI）的诊断标准？2.肾脏可分泌的激素及主要作用？3.肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两个屏障？4.蛋白尿的定义及产生原因5.肾脏替代治疗包括哪些方法？6.肾性高血压按发病机制可分为哪些？上节课：总论继发性肾病是指由全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管-间质疾病和肾血管疾病。临床表现：原发病表现+肾病表现狼疮性肾炎(lupusnephritis，LN)是系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏的表现1.SLE患者中50－80％有LN的临床表现2.SLE患者中90－100％有LN的病理表现3.LN是继发肾脏疾病常见的一种4.肾衰竭是SLE的常见死因LN病因•遗传与体质1.近亲子女、同卵孪生发病率高2.黑人与亚裔人发病率明显增高3.女性发病率高于男性9:14.男性LN患者雌酮羟基化产物高提示遗传与雌激素在本病中作用•环境因素1.病毒感染2.药物因素3.紫外线•免疫耐受减弱，外来抗原引起B细胞活化•B细胞活化产生大量致病性自身抗体•免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍•T细胞和NK细胞功能失调，CD8+T细胞和NK细胞不能抑制CD4+T细胞，CD4+T细胞刺激B细胞产生大量自身抗体•SLE是一种自身慢性系统性免疫性疾病，DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原LN的发病机制(1)LN的发病机制(2)免疫复合物性肾炎(Ⅲ型超敏反应）1.循环免疫复合物沉积2.原位形成免疫复合物LN的临床表现LN特点：多种多样轻重不等1.轻型(无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征3.肾病综合征4.急进性肾炎综合征5.慢性肾衰竭6.小管间质炎病变危重LN临床指标⒈急进性肾炎综合征2.溶血性尿毒症（HUS)3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP)4.恶性高血压5.狼疮性脑病LN活动时化验检查（一）1.Hb↓WBC↓PLT↓ESR↑2.尿常规：尿蛋白↑RBC↑WBC↑尿酶↑比重↓3.肝功能：白蛋白↓球蛋白↑转氨酶↑LN活动时化验检查（二）4.免疫学检查①ANA，抗dsDNA,Sm,SSA及SSB②其它：Coombs试验③补体：C3,C4④抗rRNP抗体往往指神经性狼疮或内脏损害⑤抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征（血栓形成血小板减少习惯性流产）⑥抗RNP抗体与雷诺现象及肌炎有关活动性LN抗dsDNA滴度高，血C3明显下降抗rRNP抗体出现皮肤狼疮带阳性LN的肾外表现1.皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)2.血液(三系减少溶贫)3.神经(癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)4.心血管(心肌炎心包炎心律失常等)5.消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)6.呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)7.发热、关节痛、浆膜炎、口腔溃疡蝶形红斑盘状红斑LN的基本病理1.肾小球病变：原有细胞增生炎性细胞浸润免疫复合物沉积毛细血管袢节段性坏死2.肾小管－间质：小管坏死、萎缩间质细胞浸润、纤维化3.小血管病变：高血压血管病免疫性微血管病坏死性小血管炎血栓性微血管病LN光镜病理一、LN肾小球病变Ⅰ型正常或轻微病变型Ⅱ型系膜病变型Ⅲ型局灶增殖型Ⅳ型弥漫增殖型Ⅴ型膜性病变型Ⅵ型肾小球硬化型狼疮性间质性肾炎(1982，WHO分6型)LN光镜病理二、小管及间质病变•小管间质病变约占60%～70%常见于Ⅳ型，也见于Ⅲ型少见于Ⅴ型，很少见于Ⅱ型•可单纯表现为间质小管病变间质水肿，炎性细胞浸润小管损害•临床可呈急性肾衰表现LN光镜病理三、小血管病变•高血压引起的血管病变•免疫介导的微血管病变（HUS、TTP）•与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化•抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）引起的坏死性小血管炎（少见）临床可出现急性肾衰竭重症活动LN病理类型*Ⅳ型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动*部分Ⅲ型.Ⅴ型LN可有活动表现Ⅰ型正常Ⅱ型弥漫系膜增生Ⅱ型弥漫系膜增生Ⅲ型局灶增殖型Ⅳ型弥漫增殖型Ⅳ型弥漫增殖型白金耳现象Ⅴ型膜性病变白金耳现象Ⅵ型硬化性病变Ⅵ型硬化性病变LN的免疫病理免疫病理：满堂亮肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性间质小血管,免疫荧光阳性LN的免疫病理PositivereactionintheglomerularmesangiumwithIgG.PositivereactionintheglomerularbasementmembraneswithIgG/IgM/IgA/C3/C1q.LN病理活动性指标1.细胞增生2.细胞浸润3.细胞性新月体4.纤维素样坏死，核破裂5.透明血栓，白金耳6.肾小管间质单核细胞浸润慢性病变•肾小球硬化•纤维性新月体•间质纤维化•肾小管萎缩LN特征性病理•白金耳现象•苏木素小体•满堂亮(一)SLE诊断:ARA-1982年4项/11项(二)肾脏病变肾受累的临床表现(TP/24hurine0.5g/d细胞管型尿）肾活检－病理肾活动病变LN的诊断SLE诊断-ARA(1982)标准1.蝶形红斑2..盘状红斑3.光敏感4..口腔溃疡5.关节炎6.蛋白尿+(0.5g/24h)或细胞管型7.癫痫或精神症状8.胸膜炎或心包炎9.溶贫或WBC↓或RBC↓或淋巴细胞↓10.抗dsDNA(+)/抗Sm(+)/LE细胞(+)/梅毒反应(+)11.ANA(+)（4条或以上者可诊断）LN的鉴别诊断狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别治疗（1）强的松•机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。•用法：•轻度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg•中重度蛋白尿或肾病综合症每日1.0mg/kg共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量•10mg～15mg/d维持3～5年或更长时间•用药注意强的松的副作用激素副作用•向心性肥胖•血糖高•高血压•诱发感染•股骨头无菌性坏死•骨质疏松•消化道出血治疗（2）强化治疗•1.甲基强的松龙冲击治疗适应证：急性肾衰癫痫或精神症状严重溶贫血小板减少性紫癜用法：甲强龙1.0静滴3天，必要时1周后可重复，最多不超过3个疗程2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用：常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发；保护肾功能机制：大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法：CTX10~16mg/kg加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC2.0×109/L；两周内用过其他细胞毒药物治疗（4）环孢菌素A狼疮肾治疗的二线药物适用于：LN表现为NS对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）副作用：肝、肾毒性价格昂贵治疗（5）霉酚酸酯-骁悉（MMP)作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症：重症IV型LN，尤其是对激素和CTX治疗反应不好，肾活检显示有明显血管炎病变者。剂量、疗程：1.5~2.0g/d，临床缓解后减至1.0g/d，持续半年后减至0.75g/d维持，总疗程1.5~2年。副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制治疗（6）来氟米特来氟米特：是一种合成的异噁唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。治疗（7）透析治疗•严重急性肾衰时，透析抢救生命•急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复•慢性肾衰透析及免疫抑制治疗，有些患者肾功能好转，暂时摆脱透析•晚期：维持生命LN与妊娠•没有神经肾心脏严重损害，病情处于缓解期达半年以上，可考虑妊娠•妊娠前3月及妊娠期避免使用CTX等免疫抑制剂•习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者应服低剂量阿斯匹林•妊娠期可使用强的松，但不能使用地塞米松•产后不宜哺乳•妊娠可加重LN的病情LN的预后•早期诊断早期治疗可改善预后•肾脏病理与预后密切相关•心脏神经损害肾功能损害高血压患者预后差•与患者经济条件有关•半数死于疾病本身：肾心脑•半数死于并发症：感染1.狼疮性肾炎的主要临床表现2.狼疮性肾炎病理改变的活动性评价课后思考：