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门店质量信息记录门店：序号日期信息来源信息类型信息内容经办人药品拒收报告单门店：日期：药品名称剂型规格配送清单号码生产厂家产品批号单价数量有效期至金额拒收原因验收员：质量负责人意见：质量负责人：配送员签字：本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。药品拒收报告单门店：日期：药品名称剂型规格配送清单号码生产厂家产品批号单价数量有效期至金额拒收原因验收员：质量负责人意见：质量负责人：配送员签字：本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。门店温湿度记录门店：年月适宜温度范围：10～30℃适宜相对湿度范围：35%～75%日期上午9:30～10:30下午2:30～3:30温度℃相对湿度%如超标:～:采取何种措施采取措施后记录员温度℃相对湿度%如超标:～:采取何种措施采取措施后记录员温度℃相对湿度%温度℃相对湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏设备运行记录门店：年月设备名称：规格/型号：设备编号：日期上午9:30～10:30下午2:30～3:30温度℃如超标:～:采取何种措施采取措施后运行情况记录员温度℃如超标:～:采取何种措施采取措施后运行情况记录员12345678910111213141516171819202122232425262728293031空调运行记录门店：年度：设备名称：规格/型号：设备编号：日期运行时间运行状况操作人备注月日开启时间关闭时间设施设备维修保养记录门店：设备名称：规格/型号：设备编号：年日期工作状况维修保养内容更换零部件调试结果维修保养人设备管理人备注近效期药品催销月报表门店：填表人：年月日序号药品名称剂型规格生产厂家产品批号有效期至单位数量单价金额备注催销措施及处理意见：质量负责人：门店负责人：日期：药品拆零销售记录拆零日期通用名称规格批号生产厂商有效期分拆人员复合人员拆零数量销售日期销售数量质量检查售完日期门店陈列环境与存放条件检查表门店：年月日序号检查内容标准分检查情况考核记录及改进措施实得分一、店堂店貌及商品卫生1、门店应环境整洁，无污染物：营业场所玻璃应明亮，地面清洁、无纸屑和杂物、无痰迹、无其它污染物：柜台、货架标签等对位整齐，商品及标签无积尘。2、各种计量器具、拆零工具应清洁卫生，不得有积垢。3、药品陈列柜橱内不应存放花草及工作人员生活用品。4、营业办公室、生活等区域应分开或有隔离措施。店堂内环境不整洁，一处扣1分；标签对位不整齐，扣1分：计量器具、拆零用具不清洁，一处扣1分；陈列柜橱有花草或生活用品，一处扣2分；办公与生活区域无隔离扣1分。二、设施设备1、冷藏柜每天上下午定时检查柜内温度，使其保持在2-8'C内。柜内及柜上不得存放其他物品。2、每天上下午按时记录上传店堂温湿度，温度保持10-30'C内：相对湿度应保持在35-75％范围内。3、开启空调应填写使用记录，温度设定在25~C左右，保持空气过滤网的清洁，保养清洗有记录。冷藏柜或店堂未按时记录温湿度，一次扣1分：需冷藏药品未置于冷藏柜中发现一品扣1分；空调使用无记录一次扣1分，过滤网不清洁一次扣1分。三、药品陈列1、药品按“四分开”陈列、摆放；销售柜组标志醒目，一药一标签、无药品倒置或叠放现象。2、店堂内陈列药品的质量和包装应完好无损。药品摆放应整齐，类别标签书写应规范、放置应准确、字迹应端正清晰。3、拆零药品应集中存放于拆零专柜，专柜标牌醒目。拆零药品原包装应保留到该批号售完。4、陈列药品按月进行质量检查。药品未按规定的分类原则陈列或摆放，发现一品扣2分；药品倒置或叠放发现一处扣1分：陈列包装破损，标签不规范，一处扣1分；拆零药品未按规定存放及销售，发现一处扣1分；未按月对陈列药品进行质量检查一次扣1分。四、个人着装及卫生1、上岗时统一着装，佩带胸牌、淡装上岗。2、常洗发，无头屑及异味，不得涂鲜艳指甲油；不得穿拖鞋上岗，营业员不得在店堂内抽烟。未统一着装扣1分；未戴胸牌一人扣1分，工作服不清洁一人扣1分，不符合第2条规定要求一人扣1分。得分率=实得分/总分×100%质量负责人：陈列药品质量检查记录检查日期：药品名称剂型规格生产厂家单位数量实数批号有效期至质量状况处理意见检查人：质量负责人：处方调配销售记录年病人信息医疗机构处方药药师签名营业员签名月日病人姓名性别联系电话或地址《就医记录册》编号医疗机构名称医师姓名就医日期药品名称规格单位数量生产厂家产品批号突发性应急药品销售记录年顾客信息突发性应急药品药师签名营业员签名月日病人姓名性别联系电话或地址顾客身份信息药品名称规格单位数量生产厂家批号进口药品检索目录序号品名规格页码进口药品资料品名：规格：产地:进货日期批号有效期至数量注册证号备注药师用药指导记录门店：序号日期顾客姓名性别年龄主诉及病史情况药师指导意见药师签名门店缺货登记表门店：年月日期药品名称剂型规格生产厂家所需数量顾客姓名联系地址及电话记录人备注顾客意见簿门店：顾客姓名：性别：年龄：联系电话：工作单位或家庭地址：意见及投诉内容受理人：年月日处理情况被投诉门店陈述或核定负责人：年月日处理及反馈跟踪情况负责人：年月日药品质量查询（或投诉）处理记录门店：查询（投诉）人姓名时间联系方式地址电话质量查询（或投诉）内容：接待人：日期：涉及药品药品名称规格产品批号生产企业数量有效期至质量负责人意见：质量负责人：日期：公司质量管理部意见：质量负责人：日期：本表一式二份：一份门店留存，一份质量管理部。药品质量查询（或投诉）处理记录门店：查询（投诉）人姓名时间联系方式地址电话质量查询（或投诉）内容：接待人：日期：涉及药品药品名称规格产品批号生产企业数量有效期至质量负责人意见：质量负责人：日期：公司质量管理部意见：质量负责人：日期：本表一式二份：一份门店留存，一份质量管理部。销售退回不合格药品记录门店：购买日期发票号购买数量退回数量顾客姓名性别身份证号码联系地址或电话年龄药品名称规格产品批号有效期至批准文号生产厂家退货原因及处理意见：质量负责人：日期：门店负责人处理意见：负责人：日期：质量管理部处理意见：质量负责人：日期：本表一式二份：一份门店留存，一份交质量管理部。销售退回不合格药品处理记录门店：购买日期发票号购买数量退回数量顾客姓名性别身份证号码联系地址或电话年龄药品名称规格产品批号有效期至批准文号生产厂家退货原因及处理意见：质量负责人：日期：门店负责人处理意见：负责人：日期：质量管理部处理意见：质量负责人：日期：本表一式二份：一份门店留存，一份交质量管理部。退货申请单申请门店：日期：商品名称规格生产单位数量批号有效期至退货原因门店负责人或质量负责人：退货申请单申请门店：日期：商品名称/剂型规格生产企业数量批号有效期至退货原因门店负责人或质量负责人：销售退回单客户名称：日期：商品名称/剂型规格生产企业数量批号有效期至退回原因销售退回单客户名称：日期：商品名称/剂型规格生产企业数量批号有效期至退回原因退货药品处理记录门店：日期药品名称、剂型规格单位生产厂家数量产品批号有效期至退货原因处理结果经办人备注药品销售单年月日药品名称生产厂商规格批号数量单价金额合计人民币（大写）：合计经手人：药品销售单年月日药品名称生产厂商规格批号数量单价金额合计人民币（大写）：合计经手人：药品销售单年月日药品名称生产厂商规格批号数量单价金额合计人民币（大写）：合计经手人：药品销售单年月日药品名称生产厂商规格批号数量单价金额合计人民币（大写）：合计经手人：门店数据修改恢复记录申请部门（门店）申请时间申请修改或恢复原因（注明发生时间、原因、经过、结果）信息部意见质量管理部审核总经理审批修改或回复时间及内容维护人员监督人：操作人：备注：废弃药品回收登记表（企业使用）回收点名称：日期药品名称单位数量单价总价登记人核对人注（单位统计）：片剂、胶囊剂等统计至粒，颗粒剂统计至袋，半固体制剂统计至支（合），液体制剂、输液统计至瓶门店调拨出库单日期单据编号：调出药店：调入药店：货位：门店：负责人：序号药品名称药品规格产地批号数量单价金额有效期负责人：经手人：门店调拨入库单开票日期单价编号调入药店：调出药店：记录数门店：负责人：货位序号药品名称药品规格产地批号数量单价金额有效期至负责人：验收员：含麻黄碱类复方制剂药品销售记录年病人信息含麻黄碱药品药师签名营业员签名月日顾客姓名性别联系电话或地址身份证号码药品名称规格单位数量生产厂家产品批号