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糖皮质激素的合理应用1、激素不合理使用的主要表现及危害激素用于临床已经有半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一个临床医生都有一套使用激素的经验，有各自的使用激素的习惯。但是，临床上不正确或不合理使用激素的现象确广泛存在，主要表现为以下几个方面。1.1用药指征不明确或完全无指征用药这是不合理使用激素的最主要表现形式，在各级医院都存在，在基层医院更为普遍。有人对11所乡镇卫生院激素的使用情况进行了调查，在抽查的使用激素的病例中，有用药指征者不足lO％，完全无用药指征或有禁忌症者占60％以上；最突出的表现是有73%以上的用药目的是为了降低患者的体温。调查者认为，造成乡镇卫生院不合理的原因主要有以下几个方面：①乡镇医院部分临床医生对激素的药理作用、不良反应、应用指征及禁忌症缺乏清晰的认识，认为激素退热效果好，把激素当作退热药使用；②乡镇卫生院临床医生对不合理使用激素所引起的严重不良反应缺乏足够的感性认识，对其危害性体会不深。因为一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时，病人往往已转入上级医院救治；③少数医生业务差，对激素的药理作用毫无了解，却错误地总结所谓的“经验”，把激素用到一些诊断不清、治疗效果不好的病例身上，以图缓解症状；④近年来，农村医疗市场竞争激烈，为了吸引、留住病人，明知无用药指征，还把激素当退热药使用。而农村病人文化素质相对较低，缺乏卫生常识，治疗时急于退烧，认为体温下降了就是病情好转了，这是导致将激素当作退热药使用的社会基础。1.2无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素这种形式的激素不合理使用的情况主要发生在大、中型医院中，一些医生对激素的用量很随意，尤其对危重病人的用药更是无所顾忌，主观上有激素用量越大越好的思想，或是盲目追随权威。事实上，临床上很少有确实需要使用超大剂量激素或冲击疗法治疗的情况，国内外关于冲击疗法“有效”的报道都缺乏循征医学的证据。越来越多的临床资料表明，冲击疗法或超大剂量激素治疗都是弊大于利。1.3滥用于慢性疾病的治疗在农村地区风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、椎间盘突出等慢性疾病的患者较多，这些病人使用激素后常感疼痛减轻，因而把激素当成“灵丹妙药”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖传秘方的幌子，将激素碾成药粉掺人自制的所谓“祖传中药”中，患者在毫不知情下长期使用可造成严重不良后果。1.4用于预防输液反应有些医生经常在静脉输液中加入地塞米松、氢化可的松等，利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。1.5作为改善胃肠功能的药物使用前面已经提到激素能增强消化腺的分泌功能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提高食欲，促进消化。也有人利用这一药理特性，将激素用作改善胃肠功能的药物。1.6其他激素类药物的不合理使用还表现在误把激素当作抗生素使用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。2、合理使用激素的基本原则激素药理作用广泛，大剂量或长期应用时临床不良反应多见而严重，不恰当的临床应用还可能掩盖疾病的某些重要症状，导致临床判断失误。鉴于目前基层医疗单位激素使用非常广泛，存在引起不良反应的危险或潜在危险，故临床合理使用至关重要。激素临床应用应遵守如下原则：2.1用药目的明确药物的应用目的必须符合药物的药理作用。使用激素的目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的，如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。因此，临床医生在准备使用激素之前要有明确的用药目的，避免滥用。2.2用药指征明确任何疾病只有存在用药指征时，才能使用药物治疗。如类风湿性关节炎应用激素的指征为：①严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；②常规治疗无效。由于激素作用广泛，药理活性强，一定要严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。2.3用药剂量适宜临床上一般将激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量也越大。(1)小剂量：相当于泼尼松≤7.5mg／日。完全通过基因效应发挥作用，不良反应趣于零。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。(2)中剂量：相当于泼尼松7.5mg～30mg／日。基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。(3)大剂量：相当于泼尼松30mg～lOOmg／日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／日时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等，常中短期应用大剂量激素。(4)超大剂量：相当于泼尼松＞100mg／日。激素与其受体已经全部结合，加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。(5)冲击疗法相当于泼尼松＞500mg／日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1g／日，连用3～5天后减量至1mg／(kg·日)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。2.4疗程安排妥当不同疾病应用激素治疗的目的不同，疗程也不一样，原则上时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近，几乎无不良反应，可长期维持治疗；在病情活动期一般将一日量分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量疗程在l周左右，冲击疗法一般3～5天，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。2.5正确地减量与停药激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg／(kg·日)；初始剂量为60mg／日，可直接减至40mg／日，然后l～2周减少原剂量的10％或5mg，当剂量小于7.5mg／日后方可停药。2.6采取措施减少不良反应尽可能小剂量、短疗程使用激素，这是预防不良反应发生的最佳方式。要根据患者所患疾病的特点选择适当的激素品种和剂型；顿服时间应定在早晨8点左右，饭后服用，以尽可能符合激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激；老年患者在长期服用激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松或股骨头坏死；教育患者严格执行医嘱，定期随访，以便及早发现不良反应，及时调整用药；教育患者注意保持健康的生活方式，养成良好的个人卫生习惯，防止各种感染的发生。3、激素在临床疾病治疗中的合理使用激素在临床应用广泛，合理使用尤为重要。受篇幅限制，本文仅就激素在严重感染性疾病中、风湿性疾病、呼吸系统疾病及儿科疾病中的合理使用作简要介绍。3.1在严重感染性疾病中的合理使用激素用于治疗治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年的研究显示，大剂量、短疗程的激素冲击疗法并不能改善感染性休克的预后，反而因降低机体的抵抗力而增加严重感染和继发感染的机会，并且损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率；而小剂量、较长疗程激素可明显改善微循环指标，改善受损器官的功能，有利于感染性休克的逆转，降低病死率。因此《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就激素的使用提出以下意见：①感染性休克患者不推荐使用大剂量激素，氢化可的松每日用量不高于300mg(推荐级别A级)；②对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用激素，氢化可的松200—300mg／d，分3～4次或恒速给药，持续7天(推荐级别C级)；③无休克的全身性感染患者，不推荐使用激素，但对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量。在严重感染性疾病中应用激素的目的是为了改善患者所处的凶险状态，激素所起的主要作用是调节血压和抗炎作用。因此，严重感染性疾病中应用激素主要适应症是感染性休克合并肾上腺皮质功能相对不全或经充分液体扩容后仍依赖血管活性药物维持循环的危重患者。通常采用小剂量替代疗法，所用药物以氢化可的松为主，具体用法是：氢化可的松100mg，快速静脉注射，q8h，共5天；随后氢化可的松50rag，静脉注射，q8h，共3天。若在48小时内有休克逆转表现或其他症状的改善，则完成8天的疗程，如果无效则停药。3.2在风湿性疾病中的合理使用在风湿性疾病包括系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的治疗中，激素的作用一直受到重视。(1)系统性红斑狼疮(SLE)：激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗的基石。在SLE治疗中通常选用中短效的泼尼松口服或甲泼尼龙静滴，一般根据病情的严重程度选择相应的治疗策略。轻型SLE仅需小剂量激素即可，多联合抗疟药，必要时考虑加用小剂量的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等细胞毒药物。重型SLE的治疗包括诱导缓解和巩固维持。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，使疾病进入缓解状态。重症SLE的标准诱导剂量是每日泼尼松lmg／kg，分2～3次口服；在有重要脏器累及或出现狼疮危象时可用较大剂量(每日≥2mg／kg)甚至冲击治疗。在使用激素的同时要联用细胞毒性药物。多数患者的诱导期需要O.5～1年。维持治疗是SLE达到诱导缓解后，用风险最小的药物和最小的剂量防止疾病复发，使患者维持在“无病状态”，改善患者的生活质量和远期预后。如果病情允许，维持剂量应尽量小于10mg／天，并联合使用小剂量的细胞毒性药物。(2)类风湿性关节炎(RA)：激素并非RA治疗的首选药物。对于关节肿痛明显。经正规治疗不能缓解的难治性RA患者，在无禁忌症的前提下可考虑短期口服或局部注射激素以使病情得到缓解。一般认为激素主要用于以下情况：①经足量、足疗程的改善病情抗风湿药(DMARD)与非甾体抗炎药(NSAID)联合治疗无效；②重要脏器损害或严重血管炎；③DMARD起效前的过渡治疗；④关节腔的局部应用。使用激素治疗RA时要注意以下原则：①根据患者的具体情况实行个体化用药；②联合治疗。在使用激素的同时，联用足量、足疗程的DMARD治疗，以控制病情的发展；③尽可能选用小剂量，一般泼尼松用量≤7.5mg／天；④尽可能缩短疗程；⑤无特殊情况的患者应尽量采用泼尼松等短效制剂；⑥用药时间选择在早晨8点以前；⑦注意不良反应的防治。3.3在呼吸系统疾病中的合理使用激素治疗呼吸系统疾病已有50多年的历史，尤其在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、结核病等疾病的治疗中应用广泛。(1)支气管哮喘：主要是利用激素的抗炎作用，控制气道高反应性。在临床应用中要严格掌握各类激素的应用方法、剂量和适应症。“全球哮喘防治倡议(GINA)”的哮喘规范化治疗方案主张：哮喘急性发作期若病情属轻度，可在联合其他药物治疗的基础上每日定时使用吸入型激素如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和布地奈德等，剂量可达600gg／日；如病情属中度，主张使用大剂量吸入型激素(剂量600／μg／日)或口服激素(一般选用半衰期较短的泼尼松或泼尼松龙)；如病情为重度或危重度，则需静脉滴注，一般使用氢化可的松琥珀酸酯或甲泼尼龙，应尽早用药，并联合使用支气管扩张剂。(2)COPD：系一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，病情呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒或气体的炎症反应有关。COPD的治疗是一个棘手的问题，是否有必要使用激素一直存在争议。WHO制定的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》及我国的《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》均提出：COPD急性加重期如FEV，50％预期值，除支气管扩张剂外，可考虑加用口服泼尼松40mg／日，疗程lO天。COPD稳定期患者长期接受常规吸人性激素治疗，只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。(3)呼吸衰竭：系多种病因导致的肺通气和换气功能障碍