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2015年院感科工作总结一、修订院感管理委员会架构及职责，建立专业小组责任制，落实感控工作分工。1、加强在院病例前瞻性院感监测，明确由医院质控科负责对在院病人院感易感因素、症状及体征、疑似院感暴发情况、院感病例漏报等进行监测。目前每天在院病人约100例，质控科医师至少抽查30人，抽查例数及病区范围还将逐渐增加，当发现存在院感易感因素或趋势的病人即将之列为重点观察对象，持续监测，监测到院感病例及疑似院感暴发情况立即联系院感科，院感科予以核查及干预，有效地主动发现院感病例及尽早控制院感暴发，杜绝临床院感病例漏报。今年来共主动发现3例院感病例，疑似院感暴发情况1次(经核查排除)。2、加强手卫生培训及日常督导，护理部以“品管圈”形式在院内各科开展手卫生督导工作，重点监测手卫生规范依从率及洗手正确率，过程中遇到不少困难，如医师专业人员督导障碍、手卫生依从性观察难获得客观结果等，洗手正确率约70%，相关标准为100%，经分析问题重点在于新入职学员培训不足，以上所述提示今后改进重点为：联合医务科加强医师手卫生督导工作、安排非职能部门人员观察医务人员手卫生依从性、加强新入职人员及后勤人员手卫生规范培训等。3、总务科设专干，连同升阳升清洁服务公司管理人员，加强日常医疗废物管理督导。与医疗废物专业回收公司续签服务合同，落实相关费用不与废物量挂钩，各社康中心医疗废物也交由该公司直接上门收取等，避免过去因此萌生的一些问题，如挤压医疗废物致包装破损渗漏，社康中心医疗废物回收管理困难等。4、完善院感管理委员会会议制度及议事流程，日常工作中注意收集感控相关实际问题，对于需要多部门协助或讨论决策的问题提请委员会决策，解决的问题如使用后未被污染输液瓶的处置、胃肠镜室用水过滤需求、气管插管辅助用喉镜消毒方式、口腔科用水过滤器增容等，体现感控工作持续改进。二、按计划落实全院各类人员院感防控知识培训。1、2月24日，新入职人员院感知识培训。2、7月14日，手卫生知识培训。3、8月15日，院感暴发应急处置(演练)。4、9月17日，后勤人员院感防控知识培训。5、10月，院感防控知识要点各临床科室科内培训。三、院感病例综合性监测。1～9月共发生院感病例14例，院感率为0.3%,全为散发单次感染。院感病区分布前三名分别为综合病区7例(50%)，妇产科爱婴区3例(21.4%)，新生儿病房3例(21.4%)。感染部位分布呼吸道感染9例(64.3%)，胃肠道感染2例(14.3%)，结膜感染3例(21.4%)。无院感漏报。院感病例病原学送检率7.1%，阳性率0%。四、现患率调查。4月23日进行了一次在院病人现患率调查。应查数117人，实查数116人，实查率99.1%。当中存在感染15人(12.9%)，属于院内感染患者1例(单次，骨科急性上感)，院内感染现患率0.9%，例次感染率同。当天抗菌药物使用率49.1%，其中治疗性用药占33.3%，预防性用药占66.7%。治疗性用药病原学送检率36.8%。五、7月组织相关部门对全院在用消毒剂及一次性医疗用品证照、储存及应用情况进行抽查，未发现违规情况。六、加强环境卫生及消毒效果采样监测结果干预，尤其层流空手术室空气微生物监测每2周一次。口腔科、新生儿儿病房曾检出空气不及格样本，及时联系设备科要求厂家对空气消毒设备维养，层流手术室手术间空气菌落数超标、静压差不足，通过设备科更换各级过滤器、清洗相关滤网、调整手术间静压差至达标，不及格样本复查合格。七、抗菌药物合理应用管理。1、修订《合理用药专项考核办法》，明确各科室人均药费、输液率、抗菌药物使用率及使用强度的年度管理目标，增加相关奖惩条款，每月公布考核数据，落实用药处方、医嘱点评及相关奖惩。2、各指标变化抗菌药物应用关键指标对比指标名称2013年12月2014年8月变化药品用量排名前十位抗菌药数量52-3抗菌药物金额比例%15.89%15.76%-0.13%急诊抗菌药物使用率35.80%30.10%-5.70%门诊抗菌药物使用率21.40%19.80%-1.60%住院部抗菌药物应用强度64.5DDDs52.2DDDs-12.3DDDSI类切口抗菌药物使用率约58%约46%约-12%八、配合全院信息系统切换工作。自9月起医院信息系统逐步切换为南山区卫生信息系统，院感科配合就院感管理、阳光用药管理制度、抗菌药物临床应用专项管理等提出信息应用需求，做好新系统相应用学习、存在问题的发现并提出修改建议等。原计划手术切口感染目标性监测，鉴于1～9月未发生，待手术麻醉信息系统完善后进行。西丽人民医院院感科二〇一四年十一月七日