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专题报告5肾病综合征病例专题报告一、基本概况：患儿黄**，男，6岁，于2014.09.12~09.26住我院儿科治疗（住院号：33297）。患儿因“尿泡沫多3天，颜面浮肿1天”入院。患儿缘入院3天前无明显诱因出现小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，入院前一天出现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规：蛋白质3+。既往“肾病综合征”1年余，长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片（保肾康）”等，目前强的松隔天晨顿服35mg。门诊拟“1.肾病综合征(频复发)2.上呼吸道感染”收住儿科病房。体检：T.36.5℃，P.90次/分，R.21次/分，BP90/50mmHg，W.18Kg，神清，柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反应，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，阴囊无水肿。神经系统未引出病理征。辅助检查：血生化ALB.32.2g/LCHO6.61mmol/L。血ASO正常，免疫六项IgG4.54g/L，C31.65g/L。尿常规：PRO3+。24小时尿蛋白定量：1520ml/24H，2.13g/24h，PRO1.4g/L。院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：肾小球微小病变。二、诊断及治疗的分析思路：（一）诊断：1.肾病综合征(频复发)2.上呼吸道感染。1.诊断依据：符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理临床诊断。1.病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征”1年余，院外肾活检病理诊断符合：肾小球微小病变。2.体征：柯兴氏外观，颜面浮肿，咽部红。3.实验室检查：血生化ALB.32.2g/LCHO6.61mmol/L。血IgG4.54g/L，C31.65g/L。尿常规：PRO3+。24小时尿蛋白定量：1520ml/24h，2.13g/24h，PRO1.4g/L。院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：肾小球微小病变。2.肾病综合征诊断要点：肾病综合征是由多种病因引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增加，导致一系列病理、生理改变而引发的临床综合征。其临床主要特征为：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿“三高一低”的特征。肾病综合征根据病因可分为：原发性和继发性。3.鉴别诊断：（1）.乙肝病毒相关肾炎：可有血尿、水肿、高血压等急性肾炎的表现，ASO滴度正常，补体C3正常或下降病程迁延，症状多变，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，常伴肝肿大，肝功能异常。肾脏活检病理改变多为膜性肾病。（2）.狼疮性肾炎：有皮肤、关节病变及多脏器损害，血清抗DNA抗体、抗Sm抗体阳性，易与原发性肾病综合征鉴别。（3）.紫癜性肾炎：主要表现为尿异常，表现蛋白尿、血尿，部分患者有肾功能下降。多发生于皮肤紫癜后一个月内，有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛，有的仅是无症状性的尿异常。病理改变以肾小球系膜增生性病变为主，常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。免疫病理以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主，除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积，IgG和IgM分布与IgA分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA沉积，经常合并C3沉积，而C1q和C4则较少或缺如。（二）治疗思路：该病例做了肾穿刺，诊断明确，治疗还是沿用教科书的传统治疗一般治疗：采用肾上腺皮质激素为主的综合治疗。1.利尿该病例对激素敏感，使用激素后即可有很好的利尿作用。不使用利尿剂。2.预防和控制感染感染是本病患儿最常见的合并症、死亡原因和复发诱因。出现感染症状时应选用有效的抗生素治疗，并暂停用免疫抑制剂药物。暂时不要预防接种。3.肾上腺皮质激素治疗泼尼松为诱导肾病缓解的首选治疗。基本治疗原则：初量足、减量慢、维持久、个体化。常用治疗方案分两阶段：诱导阶段及巩固阶段（维持治疗）。本病例采用中长程治疗方案。用法：泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3次口服，尿蛋白转阴后巩固2周，一般用药4周，最长不超过8周，后改为1.5～2.0mg/kg，隔日清早顿服，以后每4周减量1次（5～10mg）直至停药，减药要缓慢，总疗程可延至一年以上。对于频复发或频反复（指半年内复发或反复≥2次或1年内≥3次）可采用甲基泼尼松龙冲击疗法。或免疫抑制剂如环磷酰胺0.5～0.75g/m2静滴，每月1次，连用6次，必要时再酌加2～3次。但必须注意性腺损伤而致不育症（告知家长）。三、心得体会目前，临床对儿童肾病综合征患儿的治疗较困难，其原因是绝大部分患儿属微小病变型，其特点是对激素敏感，但治疗后复发率高，部分患儿经多次治疗后甚至对对激素产生依赖或耐药。因此，给治疗带来了极大的难度，也使病情复杂化。1.该病例在三甲医院多次住院治疗，尿蛋白波动厉害，经常出现3+。我们注意到该病例IgG特别低，仅2.22~4.54g/L(正常值7.0-16.0)，免疫力低下加上长期口服免疫抑制剂强的松，导致反复呼吸道感染是本病频复发的根本原因。针对以上情形，我们制定提高免疫力，减少呼吸道感染次数，从而达到减少复发。2.坚持中长程激素疗法，激素减量慢，加长维持治疗时间，避免突然停药或者减量过快，也是减少复发的有效措施之一。3.适当户外运动，加强营养，有效优质蛋白摄入，可提高体质，减少感冒次数，避免复发。4.全程治疗过程始终注意肾病综合征高凝状况，持续有效的抗凝治疗即可减少肾静脉血栓的发生，也可以改善器官供血，避免肾病导致的多器官功能受损。四、肾病综合征治疗新进展1.肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识，它是客观的病理过程，其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行，且日益受到普遍重视。NS并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成，严重影响病人的预后，是NS病人常见的致残和死亡的原因，给予抗凝治疗已取得可喜效果。肾病综合征病人抗凝治疗的指征：①浮肿明显特别是伴有体腔积液者；②血浆白蛋白20g/L；或A/G严重倒置；③明显的高脂血症，特别是血胆固醇大于12mmol/L时；④血小板较高者（大于30万/mm3）；⑤血浆纤维蛋白原浓度6g/L；⑥抗凝血酶浓度70%；⑦D-二聚体浓度1mg/L；⑧病理类型为局灶性节段性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎及新月体性肾小球肾炎；⑨彩色多普勒及血管造影显示有肾静脉或其它血管血栓形成者。出现上述条件之一可选用普通肝素或低分子肝素。肝素的用法：肝素以每次1mg/kg（标准体重）加入10%的葡萄糖溶液中静滴，每天1次，每10～15天为一疗程，对确诊或高度怀疑有血栓形成者则每天加用1次，并可休息3～5天后重复使用1～2个疗程。用药前后及期间监测出凝血和凝血酶元时间,以凝血酶原时间不超过治疗前1～2倍。有文献表明，肝素虽然对已经形成的硬化肾小球可能并无作用，但可保护残余肾小球功能，阻止肾脏病变的进一步进展，因而出现临床症状的好转。对伴有急性肾功能不全的肾炎病例则有较好疗效。低分子肝素具有较强的抗凝作用，我科对儿童难治性肾病综合征应用低分子肝素的剂量与方法。应用方法：100～120AXaIU/Kg/次，每天１次(0.1ml≈1000AXaIU)，腹部皮下注射，两周为１疗程。观察了9例肾病综合征伴高凝状态的患儿，结果表明在原发病治疗的同时合并使用低分子肝素后，尿蛋白明显减少，其中89％的患者获得临床缓解；其中病理类型为MCNS和MsPGN疗效最好。儿童难治性肾病低分子肝素治疗前后血液流变学变化，提示肾病综合征患儿治疗前存在高粘滞血症，经低分子肝素治疗后高粘滞血症明显下降、部分病人完全恢复正常。2.新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；CsA疗法：剂量5mg/kg.d，分两次口服疗效90%患儿获得部分或完全缓解；缺点：停药后罕见持续缓解者3.难治性NS治疗的不断探索；并用CTX、CsA和左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低复发的危险。上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定。4.药物方案选择重视病理类型及组织学变化；5.抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；6.更加合理地应用利尿剂；7.血液净化疗法的介入。