第八章-抗高血压药

1第八章抗高血压药2学习要求1．掌握抗高血压药物的分类及各类代表药物。2．掌握抗高血压药利尿药氢氯噻嗪、钙通道阻滞药硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、AT1受体阻断药氯沙坦、β-受体阻断药普萘洛尔的药理作用、作用机制、临床应用、主要不良反应和防治。3．熟悉中枢性降压药可乐定、血管平滑肌扩张药硝普钠、α1受体阻断药哌唑嗪、钾通道开放药米诺地尔等的降压作用特点及主要不良反应。4．熟悉抗高血压药物合理用药的原则。3血压（bloodpressure，BP）•动脉压一般简称血压，指血管内的血液对血管壁的侧压，它能促使血液克服阻力向前流动。–血压过低则不能维持血液有效循环,以供应各器官组织的需要,特别是位置比心脏高的头部器官.–血压过高则增加心脏和血管的负荷，心脏必须加强收缩才能完成射血任务→引起很多并发症，还可导致血管破裂，严重时要影响生命。4高血压诊断标准•BP≧140/90mmHg分类•原发性高血压（90%）•继发性高血压（5%-10%）5高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）6并发症•心衰、冠心病•脑血管意外•肾衰7抗高血压治疗的目标合理应用抗高血压药控制血压推迟动脉粥样硬化的形成和发展减少脑、心、肾等并发症降低死亡率,延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。8第一节抗高血压药物作用部位及分类9血压的调节•神经调节：交感神经系统•体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌10分类1.肾素－血管紧张素系统抑制药•ACEI：卡托普利等•AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等2.Ca通道阻滞药(CCB)：硝苯地平等3.利尿药:氢氯噻嗪、吲达帕胺等114.交感神经抑制药•中枢降压药:可乐定•神经节阻断药:美卡拉明•去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶•肾上腺素受体阻断药:–α1受体阻断药：哌唑嗪等–ß受体阻断药：普萘洛尔–α和ß受体阻断药，拉贝洛尔5.血管扩张药•直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠•钾通道开放药：米诺地尔等12第二节常用抗高血压药一、肾素-血管紧张素系统抑制药•ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：卡托普利等•AT1-blocker（血管紧张素受体阻断药）：氯沙坦、缬沙坦等13血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管促交感神经递质释放中枢神经系统作用促进醛固酮分泌肾脏作用（抑制排钠利尿）细胞增殖血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽14（一）ACEI［降压机制］1.抑制循环及局部组织中的ACE:减少AngⅡ和醛固酮的生成，舒张动脉与静脉，降低血容量。2.减慢缓激肽降解，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。3.抑制去甲肾上腺素释放4.自由基清除作用：保护心肌15【临床应用】•高血压：适于轻中重度各期高血压•慢性心功能衰竭•急性心肌梗死与预防心血管意外•糖尿病肾病及其他肾病16①首剂低血压②干咳③急性肾功能损伤④血管性水肿⑤高血钾、低血糖⑥含-SH结构的特有反应【不良反应】17卡托普利•第一个口服有效、用于临床的ACEI•适于各型高血压•尤其适合于合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者。18其他ACEI:•依那普利•雷米普利•贝那普利19（二）AT1受体阻断药氯沙坦（losartan）依贝沙坦（irbesertan）缬沙坦（valsartan）20氯沙坦losartan作用特点：选择性阻断I型血管紧张素受体(AT1)，扩张血管，减少醛固酮的分泌，治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管构形重建。不良反应少，少数出现头晕、干咳发生率比ACEI明显少，21二、钙通道阻滞药负性肌力作用负性频率负性传导舒张血管平滑肌AV外周阻力下降血压下降阻钙内流22【临床应用】•抗高血压•抗心绞痛•抗心律失常•慢性心衰•肥厚型心肌病23硝苯地平（nifedipine）【降压特点】降压作用快而强；对正常血压者影响不明显；外周阻力越高者降压作用越明显。增加冠脉血流量（用于合并冠心病的高血压治疗）【药动学】口服吸收快，但首过效应强，20min起效；舌下5-15min起效。24其他药物•氨氯地平：高血压、动脉粥样硬化（抗血小板聚集）•尼莫地平：对脑血管作用较强，用于脑供血不足•尼卡地平：高血压、心绞痛•尼群地平：高血压、心绞痛•维拉帕米：主要用于心律失常•地尔硫卓：主要用于心绞痛25三、利尿药•噻嗪类最常用，可单用，亦可与其他药物合用。•降压机制：–①初期排钠利尿，血容量降低，心排出量减少。–②长期用药因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，同时缓激肽、前列腺素等生成增多，且对缩血管物质反应性降低，使得血管平滑肌舒张，血压下降。26四、交感神经抑制药（一）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定（二）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：、–利血平：抑制囊泡的摄取–胍乙啶：抑制递质的释放（三）α受体阻断药：哌唑嗪（四）ß受体阻断药：–普萘洛尔（ß）–拉贝洛尔（αß）27莫索尼定（moxonidine）可乐定（clonidine）延脑孤束核α2受体延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉-Ⅰ受体抑制交感神经活性外周血管扩张血压下降281.降压2.抑制胃肠分泌3.激动阿片受体药理作用可乐定29【临床应用】1.治疗中重度高血压（其他降压药无效时）2.吗啡类药物成瘾的戒毒【不良反应】1.口干、嗜睡、头痛、便秘…2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。3.突然停药引起停药反应。30普萘洛尔propranolol受体阻断药作用特点•口服起效缓慢，降压作用温和；•不引起体位性低血压；•长期应用不易产生耐受性。31１肾:阻断肾脏(肾小球旁器细胞)1受体→抑制肾素分泌－肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)－血浆血管紧张素II水平；２心脏:１受体－心输出量；(心率、心肌收缩力)３中枢:受体－中枢兴奋性神经元－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；４突触前膜:交感神经末梢突触前膜２受体－递质释放【降压机制】32【临床应用】１单用适于轻度高血压－（抗高血压一线药物）；２与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛,心律失常,高肾素活性者疗效亦好；【不良反应】１心动过缓、支气管痉挛、恶心、腹泻、乏力；２中枢神经系统影响：多梦、幻觉、失眠、抑郁。３有心脏扩大,心力衰竭和哮喘患者不宜应用。小量开始，一般要用到较大剂量才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）33哌唑嗪prazosin1受体阻断药【降压特点】１选择性阻断突触后膜1受体：２降压效力中等偏强：３首剂效应：首次用药或突然增加剂量时，可能发生严重的直立性低血压拉贝洛尔labetalol1，受体阻断药【降压特点】１阻断1，１,２受体;对２无效－负反馈调节仍存在;２降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；３但较易引起体位性低血压。34五、血管扩张药•（一）直接扩血管药：硝普钠【降压机制】：扩张小动脉、小静脉及微静脉血管平滑【不良反应】–恶心,呕吐,心悸,出汗等（过度降压所致,停药消失）；–硫氰化物蓄积中毒•（二）钾通道开放药：米诺地尔【降压机制】：细胞膜超极化；Ca内流减少，血管平滑肌松弛35抗高血压药的应用原则1.根据病情选药2.根据合并症选药3.按药物作用特点联合用药4.剂量个体化36高血压的药物治疗Ⅲ咪唑啉受体激动药Ⅲ肼屈嗪等ⅡACEIⅡⅢⅠ利尿药37高血压并发其他病症时的选药利尿药-R阻断药-R阻断药钙拮抗药ACEI老年人+++/-+++冠心病+/-++++++心衰++—+—++脑血管病++++++肾功能不全+++/-+++++糖尿病——+++++血脂异常——++++哮喘+—+++外周血管病+—+++++适宜，+/-一般不用，--禁忌。38A型题1．利尿药降压作用无下列哪项A.持续降低体内Na+含量B.降低血管对缩血管物质的反应性C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低E．影响儿茶酚胺的贮存和释放2．合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔答案答案393．具有抗动脉粥样硬化作用的钙通道阻滞药是A.硝苯地平B.尼群地平C.氨氯地平D.拉西地平E.维拉帕米4．可作为吗啡成瘾者戒毒的抗高血压药物是A.可乐定B.甲基多巴C.利血平D.胍乙啶E.克罗卡林答案答案405．降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利B.米诺地尔C.硝普钠D.硝苯地平E.尼群地平答案答案6．下列关于硝普钠药理作用的叙述中哪一项是错误的A．降压作用快、强、短B．降低冠脉血流、肾血流及肾小球率过滤C．在血管平滑肌内代谢产生NOD．用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压E．使用前需新鲜配制并避光41答案答案7．下列不属于卡托普利ACEI药理作用的是A.抑制循环中血管紧张素Ⅰ转化酶B抑制局部组织中血管紧张素Ⅰ转化酶C.减少缓激肽的降解D.减少醛固酮的分泌E.减少细胞内钙离子含量42B型题A.硝苯地平B.可乐定C.卡托普利D.美加明E.拉贝洛尔8．属于β、α受体阻断药的降压药是9．可引起刺激性干咳的抗高血压药是10．具有中枢降压作用的药物是11．属于神经节阻断药的是12．对合并有冠心病的高血压患者宜用答案答案43A.哌唑嗪B.普萘洛尔C.酚妥拉明E.阿替洛尔13．可产生首剂现象的是14．可诱发或加剧支气管哮喘的是15．对α1和α2受体无选择性阻断的药物是16．对β1受体有选择性阻断的药物是答案答案44问答题1．试述抗高血压药的分类及各类代表药有哪些？2．简述卡托普利的药理作用。3．试述硝普钠的临床应用及不良反应。45选择题答案：1E5A6B7E2C3C4A8E12A13A14B15C9C10B11D16E