抗心律失常药物的合理应用

抗心律失常药物合理应用山东省千佛山医院心内科闫素华心律失常处理的原则•要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？•处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则•原发疾病和诱因的治疗•终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。•改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。长期处理原则•原发疾病和诱因的治疗•重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件•有所为有所不为病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价患者就诊时的心电图问题所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB患者就诊时的心电图血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤•若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷•有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律•也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用•建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g•普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用•负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg•复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量•静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节•静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用•普鲁卡因胺：——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一•索他洛尔：——非首选药物——可用于持续单形室速——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂——临时起搏——异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速•在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆•现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF•除非导致血流动力学恶化，否则不治疗2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速病例1立即建立静脉通路,给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。问题4下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴室颤/无脉搏的室速不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂胺碘酮在心肺复苏中应用证据•ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂•ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因•另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因胺碘酮在心肺复苏中应用方法经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg（5mg/kg）iv，然后除颤——仍无效10~15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)——室颤转复后，静脉维持利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用•多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势•Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole心肺复苏中药物应用地位CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰•没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识•经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素•经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用•给药时不要中断CPR病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但用药早期患者仍有反复的室速发作。需要电转复或追加静脉负荷量才可恢复窦律。问题下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效抗心律失常联合用药•基础疾病和诱发因素的治疗十分重要•在心律失常急性发作期：－不主张续惯用药联合应用抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用－在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复－只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药•伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用β阻滞剂病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECGQTc440ms问题出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天B.保持0.3/日，1月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用胺碘酮长期口服的剂量•对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量•恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日•减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间•不要频繁更改剂量胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量服用胺碘酮的随访•相关病史：——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。病例1患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.79——4.09）T4:8.27（4.29——12.47）TSH:8.58↑（0.35——5.5）问题此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变•胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3•甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药•慢性长期口服者应定期检查甲功•出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测•甲低较甲亢多见•有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：•胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解•静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致•除肝脏症状外，GPT明显升高。•可致命•需要立即停药，给予保肝作用•慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功口服胺碘酮的安全性关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能病例2患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。病例2的心电图心房颤动/心房扑动•评价——血流动力学是否稳定——是否有心功能受损——有否预激综合征——房颤/房扑是否在48小时内•治疗目的——控制心室率——转复窦律——预防拴塞2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议•Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).•Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.•Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytr