危重症患者系统功能监测及护理

第十一章危重症患者系统功能监测及护理全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学蓝惠兰教学目标：1.掌握各系统功能监测的方法、指标值的临床意义与护理监测重点。2.熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消化、内分泌系统功能监测的目的与临床意义。3.了解各系统功能监测的的基本原理及监测配合要点。4.具有运用系统功能监测指标综合分析评估患者的脏器功能的能力。第一节心血管系统功能监测心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要依据。心血管系统功能监测一般可分为无创血流动力学监测和有创血流动力学监测两类。本章监测重点有创血流动力学监测。创伤性和无创伤性监测创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，与体内血管或器官直接接触。无创伤性监测则不需进入体内，间接或直接从体表测出。血流动力学监测分类创伤性监测1.动脉压2.中心静脉压3.肺动脉压无创伤性监测1.心电图及心率2.血压间接测定3.呼吸功能监测4.氧饱和度SpO25.尿量监测6.体温监测7.超声心动描记及多普勒超声血流测定你能识别如下心律失常么？（一）心电监护及心率监测心电信号通过导联线上的电极获取。心电监护分类：（1）床边与中心心电监护仪。（2）遥控心电监护仪。心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏搏动而获得数据，监护仪屏幕上显示的心率数值。正常成人安静时心律率在60～100次/分，随着年龄的增长而变化。心率监测的意义判断心输出量•心率对心输出量影响很大，通过心率监测可判断心输出量，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。计算休克指数•失血性休克时，心率的改变最为敏感，早期监测心率的动态改变对发现失血极为重要。休克指数=HR/SBP。估计心肌耗氧量•心率与心肌耗氧量的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧量成正相关关，心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。（二）心电图监测12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测（三）血压监测血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循环系统功能的重要指标。成人安静时血压的正常值90～120/60～90mmHg，白天的血压比夜间要高。血压监测仪器的种类（1）手动测量法包括水银汞柱式血压计及气压表式血压计测量法。（2）自动测量法包括臂式血压计、腕式血压计、手指式血压计及床边心电监测仪式血压计四种测量方法。无创血压测定(NIBP)无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。无创血压测定(NIBP)监测收缩压、舒张压、平均动脉压：平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整个心动周期的灌注压。心动周期的1/3时间是收缩，而2/3是舒张。平均压=(舒张压DBPx2+收缩压SBP)/3心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压60mmHg。影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁弹性血液粘滞度无创血压测定(NIBP)无创血压袖带的大小，影响血压测定的准确性，最合适的大小应该是肢体半周的40%(肢体直径的20%)。（四）心排出量监测指一侧心室每分钟射出的血液总量。CO是反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。正常人左右心室的射血量基本相等。包括胸腔生物抗阻法与多普勒心排出量监测两种方法。二、有创血流动力学监测动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测（一）动脉血压监测动脉压监测是将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压，可提供准确可靠及连续的动脉血压数据。插管部位：挠动脉、臂动脉、股动脉。动脉血压正常值收缩压：正常值为90～120mmHg。人体重要脏器的临界关闭压为60～70mmHg，当收缩压低于此值时，脏器功能将受到影响。舒张压：正常值为60～80mmHg。舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压。脉压：正常值为30～40mmHg。即收缩压和舒张压的差值。动脉血压监测临床意义指导治疗，判断疗效及预后，进一步进行心排量；结合中心静脉压综合分析，进行病情评估；异常动脉血压波形：矮小、低平波形；高大、跳跃波形；……动脉血压监测并发症1.失血2.空气栓塞3.血肿4.局部性阻塞引致局部缺血5.败血症-全身性感染（二）中心静脉压(CVP)中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。由四部分组成：1.右心室充盈压2.静脉内血容量3.静脉收缩压和张力压4.静脉毛细血管压监测中心静脉压(CVP)中心静脉压主要反应右心室前负荷，反映右心室充盈压的变化，亦可以反映右心功能改变，测得值受血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向。正常值是5~12厘米水柱，它的改变与血容量、静脉张力、和右心功能有关。单一的数值意义不大，监测数值的改变，在临床实践中综合分析，对病人右心功能和血容量的评估有很高的参考价值。中心静脉压意义中心静脉压升高1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压中心静脉降低1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症中心静脉压并发症1.疼痛和炎症2.出血3.空气栓塞4.插管部位出现血肿5.气胸6.心律失常7.局部的感染（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管）利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法。肺动脉压监测指标有创压力监测护理重点1.严密观察2.伤口护理3.预防堵管4.预防脱管5.预防感染第二节呼吸系统功能监测呼吸频率与节律气道状况评估肺与胸腔情况影响呼吸因素脉搏血氧饱和度感染的征象影像学检查呼吸运动监测通气功能监测气体交换功能监测动脉血气分析监测2020/6/531呼吸系统监测一、呼吸运动监测呼吸频率（RR)监测呼吸节律监测呼吸周期的吸呼比监测胸腹式呼吸运动的监测二、通气功能监测潮气量（VT）每分钟通气量（MV）生理无效容积（VD）肺泡通气量（VA）呼气末二氧化碳监测（ETCO2）脉搏血氧饱和度（SPO2)三、气体交换功能监测氧合作用指标的监测：动脉血氧分压（PaO2）的监测动脉血二氧化碳分压（PCO2）监测动脉血氧饱和度（SaO2）的监测氧交换效率的监测：动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）的监测PaO2/FiO2是反映氧合作用及气体交换效率的最简化指标。对快速估计患者气体交换状态是否需要使用其他指标作进一步监测。正常人随着吸入氧浓度（FiO2）的增加，而PaO2也上升，PaO2/FiO2正常为400～500mmHg。肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉血流等可使PaO2/FiO2比值下降。急性呼吸衰竭时比值可小于300mmHg，当比值小于150mmHg时提示患者气体交换及氧合合作极差，为气管插管及机械通气指征。三、气体交换功能监测四、动脉血气分析监测监测项目和指标血气分析标本的留取影响血气分析结果的因素判断酸碱失衡(详见第六节水电解质和酸碱平衡监测)第三节神经系统功能监测神经系统体征的监测颅内压监测脑电图监测脑血流图监测脑氧供需平衡监测一、神经系统体征的监测意识状态监测瞳孔的观察眼球和角膜反射运动系统反射感觉系统其他二、颅内压监测颅内压(intracranialpressure，ICP)是颅腔内容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为10～15mmHg（1.33～2.00Kpa）。监测方法:脑室内测压、硬脑膜下测压、硬膜外测压、蛛网膜下腔测压、光导纤维颅内压测压。三、脑电图监测脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位的总和。通过EEG的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。脑电图检查方法简单，经济方便，又便于在疾病过程中反复监测。正常人的脑电图波形根据振幅和频率的不同可分为α波，β波，θ波和δ波。第四节肾功能监测尿液监测血生化监测一、尿液监测尿量观察监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况。每小时尿量超过0.5-1ml/Kg提示肾血流灌注良好。(少尿、无尿)2020/6/542二、血生化监测血尿素氮血肌酐血肌酐清除率尿/血渗透压比值第五节消化系统功能监测导入情景患者，女性，38岁。胆囊手术后上方腹部间歇性疼痛3年，加重1个月入院。实验室检测ALT40U/L,白蛋白46.2g/L，A/G1.3，血清总胆红素23.7umol/L，直接胆红素10.6umol/L。请思考：1.试分析患者肝功能情况。2.试估计患者血中间接胆红素含量是否正常？3.若想明确患者黄疸类型，是否还需要做其他检测？一、肝功能监测肝脏是人体重要的代谢器官,具有代谢、排泄、解毒、合成等功能。（一）病原学监测通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。（二）血清酶学监测正常参考值血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜40U/L，血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）＜40U/L，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高。（三）三大营养物质代谢的监测（四）黄疸监测黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素直接相关。血清总胆红素的正常值为3.4～17.1μmol/L，溶血性黄疸时总胆红素虽增高，但小于85μmol/L，肝细胞性黄疸时总胆红素增高一般也不超过170μmol/L，梗阻性黄疸时总胆红素可达510μmol/L以上。一、肝功能监测二、胃肠功能监测（一）胃液监测1.胃液正常为无色透明液体,正常的pH值：0.9～1.8。2.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大,正常空腹胃液量约为30～50ml。在未进食的情况下胃液量明显增多,提示胃分泌量过高及胃蠕动能力减低。（二）胃潴留监测具有下列症状之一,可考虑有胃潴留（1）饭后4小时仍有300毫升液体储存于胃内。（2）口服硫酸钡4小时后仍有60%以上在胃内储留。（3）禁食过夜后仍有200毫升以上胃内容物残留。（三）腹腔内压监测正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体差异。在正常情况下平均压力都小于10cmH2O,任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加IAP。腹内压可分为4级：Ⅰ级10～14cmH2O，Ⅱ级15～24cmH2O，Ⅲ级25～34cmH2O，Ⅳ级＞34cmH2O。其中Ⅰ、Ⅱ级对机体危害较小。腹内压≥20cmH2O确定为腹内高压。二、胃肠功能监测第六节水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测一、水电解质平衡监测（一）常用监测指标及临床意义1.血清钠正常值为135～145mmlo/L。2.血清钾正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。3.血清镁正常值为0.8～1.2mmol/L。4.血清钙正常值为2.10～2.55mmol/L。二、酸碱平衡监测判断酸碱失衡的步骤：判断酸碱失衡应患者根据病因、病情、电解质、血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的综合分析。在血液酸碱监测中，pH、PaCO2、HCO-3浓度或BE，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。三者在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义。第一步根据pH指标来判断归于以下哪一种基本的紊乱类型，即pH值确定有无酸血症或碱血症。再根据PaCO2与HCO-3浓度(或BE)两个指标的变化关系，判断是呼吸性还是代谢性因素，进而结合pH判断机体的代偿情况，同时应将酸碱紊乱的时间因素考虑在内。判断酸碱失衡的步骤：判断酸碱失衡的步骤：第二步当PaCO2与HCO-3浓度(或BE)呈反向变化，即一个指标值增高，另一个指标值降低时，应诊断为复合型酸碱失衡(相加型)。当PaCO2与HCO-3浓度(或BE)呈同向变化，即两个指标值同时增高或两个指标值同时降低时，可能会有两种情况：一种是单纯性的酸碱失衡，其中一个指标值的变化时原发性改变，而另一指标的变化时继发的代偿性改变，原发的失衡决定了pH值是偏酸或偏碱；另一种是复合型酸碱失衡(相消型)，即两种变化均为原发性改变。究竟两者中的哪种类型需要根据代偿的时间、代偿的限度等进行综合分析。判断酸碱失衡的步骤：第三步酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：患者的一般体