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中心静脉导管(CVC)的置管与维护ICU:刘灵波一、定义•中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。二、应用指征•1、适应征⑴中心静脉压测定⑵大量、快速扩容⑶2周—1个月以内输液治疗⑷药物治疗①输入刺激性药物②输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）③使用血管活性药物⑸外周静脉穿刺困难⑹介入治疗通路２、禁忌证⑴同侧颈内置管和起搏导线置管⑵穿刺部位静脉血栓⑶同侧动静脉造瘘管⑷穿刺区域的感染、蜂窝组织炎⑸上腔静脉压迫综合征相对禁忌证⑴凝血功能障碍⑵躁动不安时⑶下肢畸形、关节功能障碍⑷胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形未愈合留置期间并发症及处理1、导管相关性感染临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性.处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素•2、导管相关性血栓形成.•3、导管堵塞.•临床常见原因一：导管因素.•原因二：药物因素.•原因三：血栓性因素.•原因四：疾病因素.处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素预防措施：⑴观察导管的通畅情况中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50d/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80d/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等。⑵保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。对于比较烦躁的病人，应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性，必要时予以约束上肢，防治其自行拔管。⑶封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意。静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷，维持良好的血液循环，降低血液粘滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，减少局部静脉血栓形成，使血管通畅。⑷封管方式采用脉冲式封管封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以彻底冲走管腔内壁附着的药液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液体，从而降低了静脉留置针堵塞的机会。⑸及时冲管合理安排补液顺序在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；输注胃肠外营养液时，因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL。4、导管滑出处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。预防：最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必要时对病人采取相应的约束健康教育⒈导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染；⒉患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出；⒊穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系；⒋不可随意调节输液滴注速度；日常维护与使用1、敷料更换⑴评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象；⑵常规每3~4天更换一次无菌透明敷料，若有内固定，必须使用无菌胶带；⑶如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换；⑷更换敷料时，脱出的导管不应被重新送入⑸在敷料的标签纸上标注：中心静脉穿刺时间、外露长度，更换敷料时间、操作者姓名。2、冲管与封管⑴每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；(2)输住血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管；•⑶输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅；⑷持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管;⑸输液结束，用正压封管。正压封管：2-3ml肝素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针，推注大于退针速度。3、肝素帽消毒及更换(1)每次输液前，应消毒肝素帽。(2)常规每隔7天更换一次；建议：用75%的酒精棉球或棉片(尽量拧干)，包住导管接口用力旋转10次以上。(3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换(4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。4、使用注意事项(1)正确应用端口(双腔)主腔(咖啡色)--内径相对较大，常常持续给药；用于监测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等粘稠液体。侧腔(白色)--内径相对较小，常用于普通输液给药。(2)每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。(3)无法确认严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧急情况下置入，必须尽快更换导管且不可超过48小时；OVER！！