不孕症与辅助生殖技术

不孕症与辅助生殖技术中山三院不育与性医学科蔡柳洪电话:85253235E-mail:[e-mail]内容掌握不孕症的概念了解不孕症常见病因了解不孕症的检查步骤了解辅助生殖技术的发展、相关技术和伦理问题女人，不要推迟你的生育年龄！•场景1：医生：你的卵巢储备功能不行了，生育的机会很小了……患者眼泪马上就下来了，“那有没有什么药吃呢？”医生：人老了有药能够使她返老还童吗？卵巢也一样……病人绝望地走出诊室…….场景2：一个年龄偏大的妇女，来做B超。她做了试管婴儿，已经怀上了，但那天复查的时候，没有见到胎心搏动。一听到这消息，她泣不成声，泪如雨下。医生：通常，早期流产都是胚胎染色体异常，年龄大了，流产率明显增加。常识：生育力随年龄增长而下降，35岁妇女拥有健康后代的机会只有25岁妇女的一半；不孕随年龄增长而上升；流产率随年龄增长而上升；生育推迟造成年龄相关的不孕和流产率增加。忠告：事业固然很重要，但家庭也很重要，而孩子是家庭的核心。传统是有她的道理的。定义：未避孕，正常性生活，男女同居1年或以上未孕。原发不孕：婚后未避孕而从未受孕者继发不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫相对不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕不孕症(infertility)•正常夫妇受孕机率：婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6%一定数量正常活力的健康精子进入阴道良好的阴道内环境正常的卵巢功能，和健康成熟的卵子通畅的生殖道良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜受孕必须具备的基本条件(一)不孕症常见病因不孕症的病因学诊断40~50%30~40%10~20%?输卵管因素卵巢因素子宫因素宫颈因素阴道因素其它1、女性不孕因素为最常见因素，包括输卵管发育不全，炎症阻塞，盆腔粘连等（1）、输卵管、盆腔因素输卵管因素卵巢病变：如PCOS、卵巢早衰、卵巢子宫内膜异位囊肿下丘脑——垂体——卵巢轴功能紊乱，致无排卵性月经持续性不排卵、稀发排卵、小卵泡排卵、黄素化不排卵等（2）、卵巢因素多囊卵巢B超声象畸形、肌瘤、内膜病变（宫腔粘连、内息肉、粘膜下肌瘤）宫腔粘连又称Ashemansyndrome，多发生于人工流产手术、自然流产、葡萄胎及正常产刮宫术后，少数见于宫腔感染包括一般炎症和结核、淋病等特异性感染以及妇科手术如子宫肌瘤剔除术的损伤。（3）、子宫因素宫颈粘液的量和性状宫颈息肉、宫颈肌瘤（4）、宫颈因素畸形，疤痕，炎症（5）、阴道因素处女膜闭锁并阴道积血(6)其他全身性疾病如甲亢、重度营养不良、过度肥胖等主要是生精障碍与输精管障碍2、男方不孕因素（1）、精液异常无精、少精、弱精、畸形精子症影响精子产生的因素先天发育异常：先天性睾丸发育不全、隐睾全身性原因：慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、内分泌功能障碍（下丘脑-垂体-睾丸轴）等局部原因：精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核男方不孕因素（2）精子输送受阻：附睾及输精管结核等（3）免疫因素：抗精子抗体（4）性功能障碍：阳痿、不射精和逆行射精等。（5）精子功能障碍男方不孕因素（1）缺乏性生活的基本常识（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张3、男女双方因素4、免疫因素•抗精子抗体抗心磷脂抗体•抗透明带抗体抗HCG抗体•抗核抗体狼疮抗体同种免疫性不孕5、不明原因性不孕不孕症的检查步骤既往史、性生活情况，外生殖器检查精液检查(重点)：精液分析，精子形态学分析，精子穿透试验，精子顶体酶等，精浆生化检查精子功能1、男方(1)询问病史：性生活情况，避孕情况，月经史，家族史，既往孕产史(2)体格检查2、女方检查年龄：随年龄增长，卵母细胞数量/质量下降内分泌激素测定B超了解卵巢的窦卵泡大小及数目卵巢输卵管手术可能对卵巢功能有影响动力学试验：CC刺激试验、HMG刺激试验等(3)卵巢功能判断（4）子宫检查•B超•宫腔镜•子宫输卵管碘油造影通液术子宫输卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG)腹腔镜(laparoscopy，Lap)输卵管通畅检查：月经干净的3-7天进行，该次月经后禁止同房，术前体温正常，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。术后禁性生活14天(5)输卵管通畅检查HSG排卵期性交后8~12小时正常：超过10个活动精子/HPF（6）性交后精子穿透试验感染因素免疫因素（7）其他检查辅助生殖技术1、不孕症一般治疗进行性生活指导治疗生殖器器质性疾病及全身性疾病诱发排卵补充黄体分泌功能改善宫颈粘液输卵管慢性炎症及阻塞的治疗（中药理疗，输卵管注药，输卵管成形术）人工授精与试管婴儿区别？世界上第一例试管婴儿的名字？2、辅助生殖技术(assitedreproductivetechnology，ART）人工授精（artificialinsemination）AIH/AIDICI/IUIIVF-ET（invitrofertilizationandembryotransfer）及其衍生的技术“第一代试管婴儿”：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）“第二代试管婴儿”：单精子卵胞浆注射技术（ICSI）“第三代试管婴儿”：移植前学诊断（PGD）ART人工授精（AI）的定义与分类定义：人工授精是收集丈夫的或自愿献精者的精液，由医师注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术。分类：使用丈夫精液的人工授精称为夫精人工授精（artificialinseminationwithhusband’ssperm,AIH），而使用精子库提供的精液的人工授精称为供精人工授精（artificialinseminationwithdonor’sspermAID）。人工授精历史二世纪Talmud提出IUI可能1790年JohnHunter为病人实施AI并获得成功1844年首例AID成功1954利用冷冻精子首例AID成功夫精人工授精的适应证（artificialinseminationwithhusband，AIH）一、男方因素存在阻碍正常性交时精子进入阴道的解剖异常因素：严重尿道下裂、逆行射精精神/神经因素：如阳痿、早泄、不射精。男性免疫不育中度精液异常夫精人工授精的适应证二、女方因素输卵管通畅。存在阻碍精子在女性生殖道运行的因素宫颈因素女方免疫性不育三、不明原因不孕供精人工授精的适应证不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症输精管复通失败射精障碍男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病母儿血型不合不能得到存活新生儿适应症①②③中，除不可逆的无精子症外，其实可以通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可能获得自己血亲关系的后代。人工授精的禁忌症各因素导致的配子运输障碍患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期女方有酗酒、吸烟等不良嗜好常用人工授精方法不洗精后穹隆注射法宫颈周围或宫颈内人工授精宫腔内人工授精AI的授精方法ICIIUI人工授精临床诱发排卵的方案自然周期的宫腔内人工授精clomiphene促排卵促性腺激素促排卵人工授精的临床妊娠率人工授精的妊娠率，仍然取决于患者和丈夫的年龄，病因，不孕年限，AIH前的盆腔检查的精确性和精子的质量等。由于各地诊断标准和处理方法不同，如病人选择，精液处理，授精时间，统计方法的差别，因此难于比较。一般在10%左右，供精要求15%人工授精可能发生的合并症卵巢过度刺激征（OHSS）盆腔感染疾病的传染卵巢扭转异常妊娠多胎妊娠率20%异位妊娠率4-8%自然流产率20-30%体外受精——胚胎移植(InVitroFertilizationandEmbryoTransfer，IVF-ET)定义是指从人体取出配子使之在体外条件下受精后形成胚胎，然后移植所获胚胎至子宫腔让其植入妊娠的技术，又称试管婴儿IVF-ET的发展•LouiseBrown于1978年7月25日出生•BournHall—世界第一个实现IVF-ET的医院•试管婴儿之父—PatrickSteptoeandRobertEdwards其他地方•CandiceReed，1980年6月出生，Australia，世界第四例试管婴儿•ElizabethCarr，美国第一例，1981年•郑萌珠，1988年，中国大陆IVFinChia台湾首例试管婴儿出生于1985年4月16日香港首例试管婴儿出生于1986年11月中国大陆首例试管婴儿于1988年3月10日在北京出生张丽珠教授郑萌珠中国大陆首例单精子卵胞浆内显微注射试管婴儿于1996年10月3日在广州出生中国大陆首例胚胎植入前遗传学诊断（PGD）1999年在广州出生IVF-ET指征输卵管阻塞子宫内膜异位症免疫性不孕男性因素原因不明性不孕其它助孕技术失败等。IVF-ET相关超排卵是为了控制排卵或获得多个卵子精子洗涤的目的是使精子在体外获能,并除去精液中有害成分和死精子、炎细胞卵母细胞培养系统的改善是IVF—ET成功率提高的保证。超排卵的异常反应1、反应不良：常表现为持续发育的卵泡数目少于3个，常见原因①卵巢功能的储备减少②少部分病人存在外源性腺激素抗体③颗粒细胞或卵泡膜细胞上的促性腺激素受体不足或受体缺陷④原因不明的不良反应者。2、卵巢过度刺激综合征轻度OHSS，中度OHSS，重度OHSS提高IVF-ET临床妊娠率的三个重要环节恰当的COH方案产生多个成熟优质卵子最佳的体外培养系统获得优质胚胎腹部B超引导下轻柔无创伤的胚胎移植技术影响IVF-ET成功率的因素患者年龄：妇女在35岁以后，其生育能力明显下降。对于40岁以上妇女实施IVF-ET，每周期疗程妊娠的几率小于10%。“卵胞浆置换”生殖道感染卵巢的储备功能胚胎培养及移植技术IVF-ET的发展•ICSI•PGD卵母细胞浆内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)定义：是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞浆内以建立妊娠的技术。ICSI治疗前必须进行染色体核型、Y染色体微缺失检查，向患者夫妇交代其男性子代的遗传风险。ICSI适应症当出现严重的男性不育因素时(总活精子数1x106)，或者上个周期IVF不受精，怀疑有精子功能障碍时，可选用ICSI替代IVF。由于该方法使用精子数目极少，也可用于附睾活检取精术、睾丸活检取精术后植入前遗传学诊断的回顾（PreimplantationGeneticDiagnosis，PGD)•1968RobertG.Edwards兔囊胚性别鉴定•1988Hammersmith八细胞胚胎活检，不影响胚胎发育潜能•1990Handyside人类胚胎性别诊断（PCR）误诊•1991,1994Griffin应用荧光原位杂交（FISH）对人类胚胎进行性别诊断•1996Verlinsky极体活检•2005囊胚活检种植前遗传学诊断定义以体外授精与胚胎移植技术为发展基础，结合显微操作技术、胚胎学、遗传学和分子生物学研究，在胚胎6-8细胞阶段的胚胎活检1~2个细胞进行DNA分析，将诊断无遗传病的胚胎移植入子宫，从而阻止遗传病患儿的出生。PGD应用指征单基因病，如地中海贫血，镰形贫血X连锁遗传病，如纤维囊性病，G-6PD缺乏染色体异常：数目异常，结构异常PGD存在的问题•活检细胞的代表性：胚胎嵌合体•诊断准确性：检材限制技术限制PGD应用指征的扩展•复杂单基因病及多基因遗传病•复杂染色体结构异常•反复自然流产•反复IVF失败•遗传易感性疾病，如家族性肿瘤，结肠多发性息肉病•迟发性疾病，如老年痴呆症•HLA配型PGD替代传统产前诊断？问题配子输卵管内移植胚胎输卵管移植合子输卵管移植配子宫腔移植赠卵子和赠胚胎其他ART辅助生殖技术进展一、转胞浆技术，又称第四代试管婴儿。二、核移植三、人类胚胎干细胞和组织工程技术。四、低温技术在生殖医学的更广泛应用，如冷冻卵巢组织，冷冻精原细胞等。