病历质控制度

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资源描述

病历质控制度一、为了进一步提高病案(历)质量,推动医院顺利通过“二甲医院”的评审,根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》,结合我院实际情况,本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神,经医院创二甲办公室讨论,成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证,从而提高医疗质量,保障医疗安全,同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行,为把我院医疗质量提高到一个新水平,使医院能顺利上等达标而努力工作。二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。三、住院病历质量检查的重点内容包括:《病历书写规范》357页-359页,另见附表1。四、病历质量检查的组织形式:(一)住院病历检查:1、运行病历检查:1)各科由科主任指定一名三基过硬,责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员,负责抓好本科病历。(为了调动科室质控员的工作积极性,合理体现质控员工作价值,院部结合科室设质控员津贴。)2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题,随时向科主任汇报,通过科主任抓好质量。3)医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历,对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查,按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。4)医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议,通报病历抽查情况,针对存在问题,研究对策,提高质量。5)由医院科组织现病历抽查,发现未完成者登记在案处理,每份罚款50元。(二)出院病历检查:1、病人出院当天,由主管医师整理病历,并对病历的完整性进行初步检查。2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后,由科室主任质控员再次审核。3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。(三)门诊病历检查:门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历,质控办每月组织督查。(四)急诊病历检查(包括留观病历):每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历;质控办每月组织督查。(五)麻醉会诊单/麻醉记录单检查:麻醉科主任或质控员组织每月抽查;质控办每月组织督查。(六)护理病历检查:具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈:1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人,限期整改,并适时追踪。2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况,通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果,对本科室存在的缺陷提出改进措施,并检查措施落实情况,做好记录。

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