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2013年病历书写考核试题姓名：科室：得分：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B、接收记录有接受科室医师书写C、转科记录由原住院科室医师书写D、手术记录凡参加手术者均可书写4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确6、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时二、多选题：（每题5分）1、既往史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人3、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业4、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间三、判断题：（每题2分）1、医嘱内容前应空两格。（）2、主诉书写字数应不超过18个字。（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）四、填空题：（每空2分）1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。病历书写规范测试答案一、单选：1.D2.D3.D4.B5.A6.D7.A8.C9.D10.B二、多选：1.ABDE2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD三、填空题1.24手术者2.手术医师麻醉医师巡回护士3.双划线原记录修改时间修改人四、判断题：1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10√