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胎心监护雅安市人民医院妇产科胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。反对者：认为它可明显增加剖宫产率神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋：去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降1化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：成人：血循环中，O2下降反射性FHR上升心搏量上升胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺O2反应开始是，由神经和激素机制参与）压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降2直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕3胎儿心脏调节机制优点：获得子宫活动度，证实周期性改变易使用、无害任何时候可用缺点：不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪音或错误讯号会被计算进去）母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时，传递信号较困难透明凝胶干燥时，信号会丢失1最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法:胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部）电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内侧监视器连接记录胎儿心电图、心率及宫缩周期性变化。宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）2（BaselineFHR）1、定义：无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占优势，15周之前可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm。仔细辨认基线：无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿不受刺激时；加速和减速之间。12.分类心动过速轻度过速:FHR161～180bpm重度过速:FHR180bpm心动过缓轻度过缓:FHR100～119bpm重度过缓:FHR99bpmFHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血保胎应用安宝胎儿心律失常,如发作性心房性心动过速等羊膜炎和/或脓毒血症（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速无加速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑胎儿宫内窘迫FHR过速持续180bpm心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。可变减(尤其是不典型)与心动过速联合可能增加低Apgar评分或酸中毒的危险。心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低Apgar评分危险增加。回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有２～３分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。胎心过速FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm——一般无不良后果100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低血压、低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上产时心动过缓如伴基线变异正常，则罕见出生后新生儿有抑制现象．但当与其他减速图混合时，则应以减速的种类和持续时间以及基线变异等作为评估依据．心动过缓3、基线率变异性（BaselineFHRVariability）：定义：1分钟or更长时间基线率的起伏数。起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化所以记录曲线是不规则的（Irregularity）（若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线）分类：短变异长变异（1）短变异（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV（2）长变异（LongTermVariability，LTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）振幅分类(Hammacher)静止型（silent,type0）：5bpm狭窄型（narrowtypeⅠ）：6bpm～10bpm波浪型（undulatory,typeⅡ）：11bpm～25bpm突变型（saltatry,typeⅢ）：25bpm周期分类（Hammacher标准）：不活跃2cpm中等2-6cpm正常≥6cpm振幅分类（EdwardHon标准）：无变异性0-2bpm（基线变异性消失）极小变异3-5bpm（基线变异性减少）一般变异6-10bpm（正常）中等变异11-25bpm（正常）显著变异25bpm（基线变异性增加）短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化平均变异胎心率变异图像A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加中等变异明显变异无变异微小变异4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：缺氧—中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：胎儿睡眠早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂5、细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）应注意胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降——细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。2加速（Acceleration)：周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：早期减速（Earlydeceleration,ED)晚期减速（Latedeceleration,LD)变异减速（Variabledeceleration,VD)1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续≥2分钟，10分钟心动过速：加速时间持续≥10分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速由于脐带部分受压，梗阻压力感受器及化学感受器激活交感神经引起胎心率增加。应进一步监护，评估超声:羊水，脐带，IUGR？臀位？非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速提示中枢神经系统协调，胎儿健壮2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大，6cm左右一般对胎儿无害早减伴正常基线变异和加速——胎儿不缺氧早减伴心动过速和基线变异减少——不放心图，包含胎儿酸中毒的预兆。注意通常下降不大于25bpm，但也可因胎儿头部受压重而下降较多；各个早减外形相似，象盘或碟；有肩的不是早减，而是可变减；如果阴道检查胎儿头部较高和（或）无产瘤，和（或）无头骨重叠塑形，和（或）宫颈未及4㎝，则不是早减。而可能是钝性可变减（早减和可变减均是迷走神经兴奋）。早期减速图形（2）晚期减速：定义：FHR减慢发生在宫缩后，在≥30秒钟到达谷底。减速振幅常＜50bpm。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：事实上，晚减是否有加速和STV更具有重要意义，而不是减速的深度。晚减伴变异缺乏消失是心肌衰竭和脑氧和减少的反应。晚期减速图示晚期减速图形（3）变异减速：定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因主要是脐带受压引起临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义发生率宫缩频率30%有意义发生率75%——窘迫可变减分度度谷深（bpm）持续（秒）轻度少许30中度70～80607030～60重度7060变异减速图形各种可变减速图型（4）延长减速：定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止延长减速图形子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型NST常见。（胎动脐带受压）突变型：常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）正弦型：胎心基线稳定在140160bpm之间波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅5-15bpm频率２～５cpm(LTV)正弦波在基线上下摆动（中枢N控制紊乱）正弦心律良性和病理性正弦型图形比较及临床意义良性正弦型图病理性正弦型图原因高波幅脑活动伴吸允吞咽、麻醉药迷走神经紧张性失去和AVP的产生是对贫血和/或缺氧、酸中毒和窒息的反应正弦基线不持久可能由于LTV缺乏，基线不稳定、减速加速前后均可有无STV存在减少或缺乏LTV平均到中度但不明显最小到中度、罕见明显胎动有减少或消失临床意义无评估缺氧、贫血。对缺氧和（或）贫血的治疗预后健康新生儿新生儿需要复苏及其他治疗，如贫血31、NST无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（NonStressTest)目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验(1）NST适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少时间：多为32W后门诊or病房可作为常规（2）NST曲线判断顺序基线高低（120-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm持15秒）（3）NST分型反应型（Reactivepattern）无反应型