四川省人民医院金牛医院(丁苯酞病例分享)

L/O/G/O一例急性脑梗死病例分享四川省人民医院金牛医院神经内科缺血性脑卒中人类三大致死病因之一，每年死于脑卒中的患者约170万人.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指南推荐：除了恢复大血管再通外，侧支循环与卒中预后密切相关8、其他改善脑血循环药物：急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关[68-69]，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。明确指出建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法第一时间开放侧支循环的意义——改善血流灌注对于缺血性卒中患者，软脑膜侧支吻合的存在是患者长期预后较好的预测因素侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化减缓缺血性脑卒中的发展改善预后侧支循环的关注点并非是导致血管闭塞的栓子或斑块，而是缺血区血流的恢复，增加脑缺血中心区域周围的血供，改善血流灌注改善血流灌注Stroke.2017;48:A178JNeurolNeurosurgPsychiatry.2018Sep;89(9):903-909Stroke.2016Feb;47(2):535-8.LancetNeurol.2011,10:909-21.第一时间建立侧支循环，实现血管不通血流再通开通侧支重创生命之帆急性脑梗死病例开通侧支重创生命之帆一．患者基本信息王某某，女，70岁；二.主诉右侧肢体无力，言语不清9小时；三.现病史1.老年女性，急性起病，病程短；2.临床表现：入院前9小时患者无明显诱因突发出现右侧肢体无力、言语不清，行走时不自主向右侧歪斜，右下肢呈拖拽步态，右上肢精细活动差，伴饮水呛咳、头晕，无意识障碍，无头痛、恶心呕吐、视物旋转、视物模糊，无肢体抽搐，无口角歪斜、流涎，无黑曚、晕厥。开通侧支重扬生命之帆四．既往史患者有高血压10年，长期口服“吲达帕胺片2.5mgqd”控制血压，平素未规律监测血压，血压控制情况不详。否认、“糖尿病、冠心病”。五．个人史：否认吸烟史，偶有饮酒。六．家族史：哥哥、弟弟均患有高血压。开通侧支重扬生命之帆七．入院查体：家属扶入病房，发育正常，查体合作。体温：36.6℃，心率76次/分，呼吸20次/分，血压166/98mmHg，随机指血糖6.6mmol/L。1.专科查体：NHISS评分5分，神清，对答切题，高级皮质功能检查正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。双眼球活动到位。双侧额纹及鼻唇沟对称无变浅，伸舌稍向右偏，咽反射减弱，右上肢肌力5-级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右下肢感觉减退，双侧肌腱反射对称（++），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-），Romberg征（+）。右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验（+）深感觉无异常。内科查体无特殊。开通侧支重扬生命之帆2.辅助检查：头部CT未见明显异常。心电图示窦性心律。TG1.55mmol/L，LDL3.02mmol/L，血常规、肝肾功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、心肌标志物、BNP、D-二聚体未见明显异常。开通侧支重扬生命之帆T2T2T2开通侧支重扬生命之帆T1T1开通侧支重扬生命之帆FLAIRFLAIR开通侧支重扬生命之帆ADCADC开通侧支重扬生命之帆DWIDWI开通侧支重扬生命之帆MRAMRA开通侧支重扬生命之帆MRAMRA开通侧支重扬生命之帆双侧颈动脉、椎动脉彩超开通侧支重扬生命之帆双侧颈动脉、椎动脉彩超：双侧颈动脉级右侧颈外动脉起始段粥样硬化斑；左侧椎动脉血流部分反向并流速降低：考虑部分性盗血；双侧椎动脉不对称发育（左侧较细）心脏彩超：二尖瓣反流（轻度）左室收缩功能测值正常开通侧支重扬生命之帆TCD：双侧大脑中、前动脉血流速度减慢，余无异常。24小时动态心电图：窦性心律，平均心率是72bpm最慢心率是48bpm，发生于05:46:28最快心率是86bpm，发生于15:00:14房型早搏有32个，有3次成对房早和1次房速未见ST-T改变诊断结论：左侧桥脑急性脑梗死、高血压2级很高危、双侧颈总动脉及右侧颈外动脉起始段粥样硬化斑、大脑动脉粥样硬化、左侧椎动脉部分性盗血。开通侧支重扬生命之帆开通侧支重扬生命之帆八．诊疗计划：1.低盐低脂饮食，监测并控制血压。改善脑代谢：长春西汀10mgqd14d清除氧自由基：依达拉奉30mgqd14d开通侧支循环：丁苯酞注射液100mlBid14d调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙40mgqn抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd（首剂量300mg）2.入院10小时后右侧肢体无力症状较前明显加重，右上肢明显，查体：NHISS评分8分。右侧肢体肌力3级，余查体同前；开通侧支重扬生命之帆3.因患者NHISS评分＞3分，使用双联抗血小板聚集药物可能加重脑出血风险，且此次加重为醒后卒中，具体时间不详，建议转院行脑血管造影，家属治疗欠积极，治疗方案同前。经过上述治疗，辅助康复理疗，出院时患者右侧肢体肌力较前有所好转，查体：NHISS评分7分。右侧肢体肌力4-级，余查体同前。九．出院后治疗：低盐低脂饮食，监测并控制血压，定期复查颈动脉彩超、头部影像学检查，长期口服阿托伐他汀钙片（定期复查血脂，建议LDL下降50%）、阿司匹林肠溶片（警惕出血风险）、丁苯酞软胶囊（总疗程90天）开通侧支重扬生命之帆一○．总结：患者是一位典型的进展性卒中病人，因错过了溶栓时间窗，此次有明确左侧桥脑新发梗死灶，表现为右侧肢体无力，入院后积极予以抗栓、调脂、改善循环、促进侧支循环开放对症治疗，患者症状有所缓解。开通侧支重扬生命之帆提问：1.该患者入院后肢体无力症状较前明显加重，且加重表现为醒后卒中，具体时间不详，对于此类情况治疗方案有无调整？有无治疗措施能降低此类情况发生概率？2.患者老年女性，既往无长期吸烟、饮酒史、无高血压、糖尿病、高脂血症病史，但头部MRA提示颅内多根血管显影欠佳，有无其他危险因素可解释患者血管情况？开通侧支重扬生命之帆L/O/G/OThankYou!