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冠心病的康复冠心病概述一、基本概念冠心病–冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病（coronaryarteryheartdisease，CHD）–是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死。–冠心病又称缺血性心脏病。发病率高，病死率高，严重危害着人类的身体健康。二、危险因素•高血压•高脂血症•高体重（肥胖）•高血糖（糖尿病）•精神神经因素•遗传因素•性别•吸烟•寒冷刺激•饮食冠心病概述冠心病概述三、临床分型、表现•临床分型–心绞痛型冠心病：稳定型（劳力性）、不稳定性。–心肌梗死型冠心病–无症状型（隐匿型）冠心病–心力衰竭和心律失常型冠心病–心源性猝死型冠心病冠心病概述•临床表现：心绞痛、心律失常–心绞痛型：胸前区剧烈疼痛，压迫、憋闷、紧缩感，可放射至左肩、左上肢内侧、左颈部等，持续时间一般几分钟（30min）。诱因常见的有：过度用力、情绪激动、饱食等。休息或用硝酸酯制剂后缓解。稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）：与心肌耗氧增加有关，病情相对较稳。不稳定型心绞痛：与冠脉血流储备量减少有关，疼痛程度较重、时限较长、含服硝酸甘油不易缓解。–心肌梗死型：持续性胸骨后剧烈疼痛、发热，甚至心律失常、休克、心衰。冠脉供血急剧减少或中断，导致局部心肌坏死。有心电图动态性改变和心肌坏死的血清心肌标志物的动态改变。–无症状型（隐匿性）：有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但无临床症状。–心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常为主要表现。–心源性猝死型：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导障碍引起。冠心病概述急性冠脉综合征（ACS）：•1、不稳定性心绞痛（UA）•2、急性心肌梗死（AMI）：分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）•3、心脏性猝死（SUDDEDEATH）•主要功能障碍：心脏功能障碍•继发性障碍：心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍行为障碍冠心病概述四、主要功能障碍•常规诊断方法临床诊断–危险因素–典型症状：胸闷、胸痛、气促等–心电图、24心电图、心脏超声等检查•介入诊断方法确诊–冠脉造影冠心病概述五、冠心病的诊断•药物治疗–硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。–他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。–抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。–β-受体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。–钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。冠心病概述六、冠心病的治疗•手术治疗：–冠状动脉搭桥术主动脉-冠状动脉旁路移植手术•介入治疗–经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：支架术•其他治疗•运动锻炼疗法六、冠心病的治疗冠心病康复功能评定一、心功能分级NYHA心功能分级（适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级）心功能临床情况I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力心脏病患者体力活动明显受限，小于平时活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。冠心病康复功能评定心功能临床情况I级无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。II级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。III级重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。IV级出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。Killip分级（适用于评估急性心肌梗死所致心力衰竭的临床分级）•根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：–A级无心血管疾病的客观依据；–B级客观检查示有轻度的心血管疾病；–C级有中度心血管疾病的客观依据；–D级有严重心血管疾病的表现。二、运动功能评定•心电运动试验：逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后的心电图、症状、体征的反应来判断心肺功能。–踏板试验（活动平板试验）：是常见的逐级运动试验，采用症状限制性运动试验。常用的方案是Bruce方案。–踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。–简易运动试验：①定时运动法：6min或12min；②定距离运动法：能安全行走200m可出院。•运动试验禁忌症：绝对禁忌症、相对禁忌症。冠心病康复功能评定•超声心动图运动试验：–可以直接反应心肌活动情况，还可以反应心肌内血液变化情况。运动超声心动图比安静时检查更有利于提示潜在异常，提高试验敏感性。踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。–一般采用卧位踏车方式。冠心病康复功能评定三、行为类型评定•行为类型是美国著名心脏病专家M.Friedman和R.H.Roseman于20世纪五十年代首次提出的概念。•许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为“A型行为类型”（TABP）。•B型行为是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。冠心病康复功能评定•冠心病康复–指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。康复治疗Ⅰ期康复治疗措施•康复分期：Ⅰ期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。（包括经皮冠脉支架植入术后或经皮腔内冠脉成行术后早起康复。）时间3-7天。•原理：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响。康复治疗•适应症：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率＜110次/分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。•禁忌症：不稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热38℃、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。Ⅰ期康复治疗措施•Ⅰ期康复治疗目标–低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。–运动能力达到2～3METs，能够适应家庭生活。–使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。康复治疗•Ⅰ期康复治疗方案与实施–床边活动（个人生活如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等）；呼吸训练（训练腹式呼吸）；–坐位训练（病情平稳后第一天就开始）；–步行训练（床边站立开始，克服体位性低血压；逐渐床边步行）；–大便（床边座便器，尽早坐位大便，保持排便通畅）；–上、下楼；–心理康复与健康教育（克服焦虑与恐惧）。康复治疗康复治疗•Ⅰ期康复治疗方案与实施–以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。–康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。–康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。Ⅱ期康复治疗措施•康复分期：Ⅱ期（恢复期）：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5-6周。•原理：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期康复锻炼。•适应症：患者生命体征稳定，运动能力≥3METs，家庭活动时无显著症状和体征。•禁忌症：（与Ⅰ期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热38℃、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。康复治疗•Ⅱ期康复治疗目标–逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。–运动能力达到4～6METs，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。康复治疗•Ⅱ期康复治疗方案与实施–进行轻微体力活动为主：–室内外散步、–医疗体操（如太极拳）、–气功（以静功为主）、–家庭卫生、–厨房活动、–园艺活动或在邻近区域购物、–作业治疗等。运动量：强度为40~50HRmax。康复治疗康复治疗–一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。–无并发症患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。–所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。–训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。–每周需要门诊随访一次。冠心病Ⅱ期康复参考方案活动内容第1周第2周第3周第4周门诊宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min×2次厨房工作5min10min5min×2次5min×3次看书或电视15min×2次20min×2次30min×2次5min×3次降压舒心操保健按摩学习保健按摩×1次保健按摩×2次保健按摩×2次缓慢上下楼1层×2次2层×2次3层×1次3层×2次•Ⅰ、Ⅱ期康复方案的调整与监护–在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加10次/分钟，次日训练可以进入下一阶段。–运动中，心率增加在20次/分钟左右，则需要急性同一级别的运动。–心率增加20次/分钟，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动。康复治疗Ⅲ期康复治疗措施•康复分期：Ⅲ期（维持期）：病情处于较长期稳定状态，或Ⅱ期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为2-3个月，自我锻炼应持续终身。•原理：①外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。②中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。③危险因素控制。•适应症：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。康复治疗•Ⅲ期康复治疗禁忌症–绝对禁忌症：临床情况不稳定患者，包括未控制的心衰、严重左心功能障碍、严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重高血压（210/100mmHg）、急性肺栓塞、传染病、发热、瓣膜病、肺水肿、精神病发作等；–相对禁忌症：高血压（180/100mmHg）、运动时低血压、明显心动过速或过缓、中度瓣膜病、扩心、房室传导阻滞、严重肝肾甲状腺疾病、严重糖尿病、血电解质紊乱、风湿病、晚期妊娠、严重贫血、情绪激动等。•Ⅲ期康复治疗目标–巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素；–改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。康复治疗•Ⅲ期康复训练的基本原则–循序渐进原则–持之以恒原则–兴趣性原则–全面性原则–个体化原则康复治疗•Ⅲ期康复训练方法–运动方式：包括有氧训练（如步行、登山、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、平衡训练、医疗体操、气功等。–运动量：要达至一定的阈值才能产生训练效应。–基本要素为：运动的强度、时间和频率。–周运动量：700-2000kcal（步行10-32km）。–靶强度：70~85%