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Q/SJG-13-36-20169附录B（规范性附录）一/二/三级高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识安全措施(执行背面)：作业单位负责人：实施安全教育人接受教育人监护人职责检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。监护人签字：年月日时分作业单位安全员意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分生产单位审批意见安全员签字：车间主任签字：厂（公司、中心）机动科签字：完工验收人意见（工程主管部门）签字：年月日时分级别：作业高度在2m≤h≤5m时，称为一级高处作业；作业高度在5m＜h≤15m时，称为二级高处作业；作业高度在l5m＜h≤30m时，称为三级高处作业；作业高度在h＞30m时，称为特级高处作业。Q/SJG-13-36-201610附录C（规范性附录）高处作业安全措施序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：