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腕关节三角纤维软骨盘损伤聂天翠content•解剖•损伤机制•检查方法•诊治•与尺骨茎突骨折的鉴别•三角纤维软骨复合体（TFCC）由很多韧带和软骨组成，外形像三角形，使腕关节可以各方向自由活动。位于尺骨和腕关节的月骨、三角骨之间，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韧带连接固定。在腕关节活动时稳定桡骨尺骨远端关节，在腕关节内滑动。TFCC中央有一个小的软骨盘（三角纤维软骨盘），起到衬垫缓冲的作用。•TFCC还包括掌侧桡骨尺骨韧带，背侧桡骨尺骨韧带，半月板近似物（尺腕半月板），腕尺侧副韧带，部分尺侧伸腕肌腱鞘，月骨、尺骨韧带和尺骨、三角骨韧带。•三角纤维软骨复合体的血供由前后骨间动脉的终端部分供给，周围血供良好，但中央和桡侧部分血供较差。腕关节纤维软骨盘解剖•腕关节盘起于桡骨尺切迹，向外侧延伸，止于尺骨茎突基底，呈现近似底边在桡骨尺切迹上，顶点在尺骨茎突的三角形。腕关节盘在桡尺骨上的主要附着点是桡骨尺切迹和尺骨茎突，这也是临床上容易发生撕裂之处。远侧凹面与月骨及三角骨相对应，近侧凹面与尺骨头远端关节面相对应。组织形态学•成年腕关节盘的基质中含大量平行或交织排列的胶原纤维束，其化学成分与其它类型的软骨有所不同，是以I型胶原纤维为主。I型胶原具有很强的韧性，可耐受强大张力的伸展而不断裂，进而能承受巨大外力。从外形上看，它并非都呈传统所认为的三角形。生物力学•有学者经生物力学试验发现，桡骨远端承担约80％的轴向负荷，而尺骨远端及腕关节盘约承担20％的轴向负荷。而有人认为腕关节盘完整时，60％的压力经桡骨传递，40％的压力经尺骨传递。腕关节盘中部受力较为集中；边缘部受力较为分散，即软骨板的中部受到来自尺骨小头与腕骨之间垂直的“钻式挤压”力，边缘受到软骨周围软组织纤维之间的相互“牵拉”力腕关节纤维软骨盘作用•TFCC的功能：维持桡骨尺骨远端关节的稳定；在腕关节尺侧，腕骨和尺骨力传导时起衬垫和缓冲作用；作为桡骨远端滑动关节面的尺侧延伸，为腕骨在尺骨远端的运动提供光滑的界面；维持腕关节尺侧的稳定。。•TFCC损伤包括关节纤维软骨盘损伤，半月板近似物（尺腕半月板）损伤。•更多情况下，尺腕半月板和三角关节纤维软骨盘融合在一起，无法分开，形成一半月板近似物。损伤原因1、直接创伤或摔倒时手掌撑地容易引起TFCC损伤，摔倒时腕骨和尺骨力传导而撕裂TFCC。2、网球和体操运动员也容易发生TFCC损伤，常伴随尺骨茎突骨折不愈合。3、长期使用冲击电钻的震动和扭转力也容易导致TFCC损伤。4、TFCC损伤还和三角软骨的退行性改变相关，腕关节重复抓握、旋转、持重物造成软骨退行性改变，随着年龄增长，退行性改变加重，三角纤维软骨变薄，轻微的外伤就会导致TFCC损伤。腕关节盘撕裂分类腕关节盘撕裂分为•创伤性•退化性•先天性创伤性•当受到突然的外力打击，致使腕关节过伸、过屈并伴随旋转运动，导致软骨板与周围组织的纤维连接断裂，软骨板破裂，比如由于上肢外展、旋前位摔倒、前臂急性旋转导致损伤，或由于前臂尺侧缘轴向负荷突然增加和牵拉伤所致。当远侧桡尺关节发生脱位或半脱位时，也常有腕关节盘损伤退化性•撕裂常由于腕尺侧反复负重所致，属于腕尺侧撞击综合征的变型，反复腕关节受压旋转致腕关节盘水平部远侧面发生进行性退变，并随着时间的推移和持续的负荷作用，使尺骨头和月骨相邻的软骨面出现软骨软化、腕关节盘穿孔(单纯穿孔可以无症状)、月三角韧带变薄、细或断裂，最后表现为月、三角骨不稳及尺腕关节、远侧桡尺关节发生退化性关节炎，一般认为退化性撕裂发生于30岁以后Palmer对腕关节盘损伤的分型I型：创伤性撕裂。IA型：中央穿孔。IB型：尺侧撕脱，伴或不伴尺骨远端骨折。IC型：远端撕脱。ID型：桡侧撕脱，伴或不伴尺切迹骨折。Ⅱ型：退化性撕裂。ⅡA型：腕关节盘磨损。ⅡB型：腕关节盘磨损伴月骨和(或)尺骨软骨软化。IIC型：腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化。ⅡD型：腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化及月三角韧带穿孔。ⅡE型：腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化、月三角韧带穿孔及尺腕关节炎，为退化改变的最后期。临床特点•1.有急性腕部扭伤史或长期劳损史，青壮年多见。•2.下尺桡关节肿胀、压痛、旋前、旋后运动时，感到明显疼痛。•3.患者不能持举重物，不能作拧、扭等活动和腕背伸及尺偏活动受限。•4.尺骨小头向背侧移位，尤以前臂作旋前运动时明显，此时常听到“咔嗒”弹响声。•腕关节尺侧疼痛是主要症状，也有全腕关节疼痛的报告，前臂旋转并且腕关节尺侧偏斜时疼痛加重，使很多日常活动受到影响。其他症状如：肿胀、弹响、卡压感、关节活动时摩擦音、无力、关节不稳定感等。腕关节尺侧压痛，前臂旋转受限。诊断•一般临床检查：压痛、握力、尺腕应力试验，下降部分伴有下尺桡关节松弛、腕关节弹响偶有手部尺神经症状。若尺骨头突出，提示腕关节盘的桡尺韧带部分有明显的撕裂损伤。•影像学检查：X-Ray关节造影MRI•关节镜（最可靠）•X片可以发现腕关节的骨折伴TFCC损伤，而韧带损伤和关节不稳定难以用X片诊断。•腕关节内注射造影剂并拍X片叫做关节造影，如果显示造影剂渗漏到关节外，可以确定TFCC损伤。•在急性损伤，疼痛不能配合检查，可以应用核磁共振（MRI）来诊断TFCC损伤和其他韧带、软组织的损伤。同时可以进行核磁共振和关节内注射造影剂，如果造影剂从一个关节间室移动到另一个关节间室，能够确定TFCC损伤。•关节镜可以清楚显示TFCC损伤的大小、部位、严重程度等，还可以同时了解关节软骨、韧带的损伤情况，同时在关节镜下进行治疗。关节镜像一根尖端带有摄像头的细针，插入关节看到关节内部的情况。再插入一个探针，碰触了解TFCC损伤的情况，了解三角纤维软骨盘是不是完好。•1.保守治疗如果腕关节稳定，用支具固定4-6周，使损伤的韧带形成疤痕修复。如果腕关节不稳定，不愿意手术，需要用超过肘关节的石膏固定6周，再进行功能锻炼。•2.手术治疗完全的韧带损伤引起腕关节不稳定，可能还伴有腕骨骨折，需要尽快手术。TFCC的尺骨侧外周缘有良好的血液供应，应该手术修复；但是TFCC的中央大部分没有血液供应，无法修复。可以应用关节镜进行TFCC的磨削成型术。治疗1.保守治疗康复：经过适当治疗，大多数轻微的ＴＦＣＣ损伤都能够恢复到原有水平，但可能伴有关节松弛和不稳定，会引起关节软骨慢性损伤。如果关节不稳定，就需要手术治疗。2.手术治疗：手术后腕关节会被支具固定在功能位，５－７天后开始腕关节活动锻炼，要根据手术方法决定康复方案。手术后６周一般可以恢复到关节的正常活动范围。手术后一周，去除支具，改用旋后位石膏托，让肘关节自由活动；旋后位石膏托术后６周去除；再进行６－８周理疗恢复关节活动度和力量。进行腕关节尺偏和旋前旋后锻炼；在进行腕关节锻炼时还要排除肩关节的代偿作用。•康复目标是恢复腕关节活动度，肌力和功能。手术并发症有持续疼痛、关节僵硬，感染、骨折不愈合或延迟愈合，可能需要二次手术治疗或手术取出内固定物。少数病人尺骨茎突需要去除，如果还很不满意，最终需要关节融合术。与尺骨茎突骨折的鉴别•此种骨折很少见。•尺骨茎突骨折常与韧带牵拉有关，往往与Colles骨折伴发，亦有单发骨折。•尺骨茎突多不易愈合，如疼痛加重者，可行切除术。•局部肿胀、疼痛、压痛明显并可触到骨擦音。•皮下瘀血，重者腕关节内积血，腕关节活动受限。正位X线片上,尺骨茎突骨折，则能看到轻度移位。Thanks!docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu更多精品资源请访问