手部腱鞘炎

手部腱鞘炎•定义•腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。它分两层包绕着肌腱，两层之间一空腔即滑液腔，内有腱鞘滑液。内层与肌腱紧密相贴，外层衬于腱纤维鞘里面，共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用。肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引致肿胀，这情况便称为腱鞘炎。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。•概述•腱鞘是保护肌腱的滑囊，分内外两层，内外层之间有滑液，可减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘分布在人体腕部，掌指部，足部和肩部二头肌腱沟等处。起保护肌腱免受骨骼和其它组织的摩擦和压迫，保证肌腱润滑，使之有充分的活动度。腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可发生，尤以腕部和指部最常见。如桡骨茎突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期内活动频繁或用力过度或慢性寒冷刺激是导致腱鞘炎的主要原因，本病女性多见。发病信号•腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可发生，但以桡骨茎突部和第一掌骨头部最为常见。由于腱鞘积劳损伤而发生纤维变性，使腱鞘变厚，引起鞘管狭窄，肌腱在鞘管内活动受到限制。症状大体如下：•一、患者屈指不便，尤以早晨最为明显，但活动几下即见有好转。•二、局部有压痛和硬结。•三、严重时可产生弹响，患指屈而难伸或伸而不能屈。•四、在桡骨茎突处有疼痛、压痛和局部性肿胀，有时可触及硬块。•五、指活动困难，以早晨较为明显，偶尔有弹响。易患人群•1、中老年女性。此类人群常从事繁琐的日常家务活动，手指、腕部须反复劳作，故而容易患腱鞘炎。•2、一些需要长期重复劳损关节的职业人群。器乐演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业人群，因手腕、手指反复使用，容易导致劳损外伤，故而易患本症。本症因多见于电脑操作人群，故有“鼠标手”或“键盘手”之称。•3、常穿高跟鞋的女性。穿高跟鞋会使脚趾承受过大压力，长久以往，脚部软组织因长期外界刺激，从而表现肿胀成包块，疼痛剧烈等症状，即屈趾腱鞘炎。腱鞘炎类型•1、狭窄性腱鞘炎：这种类型的腱鞘炎多发生在拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生在拇指或手指的指屈肌腱称为“扳机指”。虽然腱鞘滑膜分泌滑液润滑腱鞘，但某些特殊的动作反复地摩擦是不可避免的，如木工、举重工、餐厅服务员、手工操作者等。由于上述腱鞘起着滑车的作用，摩擦最大，最易受损，表现为腱鞘的增厚，影响肌腱的正常活动。狭窄性腱鞘炎也可能是某些静止型或亚临床型胶原疾病的结果。•2、急性纤维性腱鞘炎：•急性纤维性腱鞘炎也称为摩擦音滑膜炎。病变的部位是在滑膜周围的结缔组织中，可见水肿、充血、白细胞与浆细胞浸润。本病的特点为有一种柔软的摩擦音，这是由于结缔组织的原纤维在水肿的肌腱周围摩擦引起的。最常见的部位是腕上部，特点是桡侧腕伸长短肌腱与拇长展肌、拇短伸肌的肌腹处最易产生，也称捻发音腱鞘炎。•3、急性浆液性腱鞘炎：•也叫风湿性腱鞘炎，是全身性风湿的一部分，为急性风湿热的一种反应。患者有高热，关节痛、肿、积液，其中最主要的病变为风湿性心肌炎。退热后则腱鞘的浆液渗出吸收，腱鞘炎自愈。•4、结核性腱鞘炎：•这种腱鞘炎是由于结核杆菌感染所致。首先侵犯腱鞘的滑膜，由掌部沿尺侧和桡侧滑囊经腕管向上蔓延至前臂。腱鞘因结核肉芽组织浸润而肥厚，鞘内含有黄色渗出液及黄色米粒体。逐渐地肌腱也被肉芽组织浸润形成结节肥大，失去原有的光滑能动机能。当肉芽组织侵及其他腱鞘与神经时可引起屈指及感觉障碍。•5、急性化脓性腱鞘炎：•它常发生在外伤以后，特别是穿刺伤，多发生在腕和手指的屈肌腱。感染的早期是腱鞘的滑膜炎，接着肌腱失去光泽，变成灰色或绿色，同时被脓液浸润坏死。最常见的是葡萄球菌，其次是链球菌。腱鞘炎因发病部位不同症状也各异，临床上常见的有腕部的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱腱鞘炎以及足底的屈趾肌腱腱鞘炎等。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎•腕背第一个筋膜室位于桡骨茎突，为一纤维骨通道，其中容纳拇长展肌腱及拇短伸肌腱，此部位的腱鞘炎即为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎•病因•反复外展拇指的同时尺偏腕关节是造成此疾病的病因。拇长展肌腱及拇短伸肌腱，经过桡骨茎突桡侧的纤维鞘管内，出鞘管后肌腱呈折角分别止于第一掌骨基底及拇指近节指骨基底，当拇指和腕关节屈伸活动时，此折角明显增大，增加了肌腱与鞘管之间的摩擦，长期反复的慢性刺激，导致鞘管水肿狭窄，诱发炎症。好发人群•该病好发于30-50岁之间，女性多于男性，其比例为10:1。女性的拇长展肌和拇短伸肌腱从腕到拇指止点的折角大于男性，发病率高于男性，其原因可能与此特点有关。此外，哺乳或更年期的女性发病概率高于平常，这可能与内分泌变化有关。临床表现•为腕关节桡侧疼痛，症状可缓慢出现，亦可突然发病，可向前臂或拇指放射，拇指及腕关节活动时疼痛明显，尤以腕关节尺偏及屈拇动作时加重。桡骨茎突部位明显压痛，有时可触及似骨性隆起的结节，拇指活动受限•自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。治疗•1.非手术治疗病程较短，症状较轻的病例，可采用非手术治疗，局部制动，鞘内注射醋酸泼尼松龙0.25ml+1%普鲁卡因1.75ml，每周1次，2-3次为一疗程。•2.手术治疗病程较长，桡骨茎突处结节隆起明显，或经非手术治疗不缓解或反复发作者，可行手术治疗手术方法•局部麻醉。桡骨茎突部与皮纹平行做一横切口。纵行切开浅筋膜，寻找并保护桡神经的浅支。认清腱鞘近端，在鞘管的尺侧缘切开，使纤维-骨性管沟完全敞开。如其中有纤维间隔、粘连带或肉芽组织应予以松解或清除。迷走肌腱应予以切除。术后24小时开始主动活动。•手术不用纵切口，虽暴露容易，但术后常伴有瘢痕增生。•部分患者术后症状未完全解除，其原因可能为：1.桡神经浅感觉支损伤，形成神经瘤；2.没有处理鞘管内迷走肌腱；3.切口选择不当，瘢痕增生。屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”，主要是指由于屈指肌腱在掌指关节水平的纤维鞘起始部反复摩擦导致的炎症。•病因及好发人群成人屈指肌腱狭窄性腱鞘炎确切病因尚不清楚，一般认为是在体质因素及局部退行性变的基础上，手指的过度屈伸活动造成反复的机械刺激所致。病变发生在指纤维鞘管起始处，拇指则发生在掌指关节两籽骨与鞘管形成的环状狭窄处。鞘起始处管壁增厚，肌腱呈结节样肿胀，致使屈指肌腱的通道狭窄。早期，手指屈伸活动时，膨大的肌腱可勉强滑动通过狭窄的鞘管，出入环形狭窄部可产生扳机样动作和弹响。严重时，手指则不能主动屈伸活动，呈伸直位或绞锁在屈曲位不能伸直。发病人群中，女性是男性2-6倍，尤以中老年多见，也可见于婴儿或幼儿，其中拇指最多见，其次为环指、中指、小指及示指。临床表现•屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指多表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。分类•Ⅰ度（扳机指前期）：疼痛，手指有嵌顿史，但检查时未见嵌顿，A1滑车部位压痛；•Ⅱ度（主动）：手指有嵌顿，但能主动伸直手指；•Ⅲ度（被动）：手指有嵌顿，需要外力帮助才能伸直手指（ⅢA度）或者不能主动屈曲手指（ⅢB度）；•Ⅳ度（挛缩）：手指有嵌顿，近侧指间关节有挛缩。治疗•早期或症状较轻的病例，局部制动，鞘内注射皮质激素后，症状可以缓解。经上述治疗不缓解或反复发作者应行手术松解。手术方法•局部麻醉，患指掌指横纹稍远侧做横切口。在拇指，切口位于掌指关节掌侧皮纹的稍远侧，注意不要损伤指神经，尤其拇指的指神经比其他手指更偏向掌侧。纵行切开腱鞘肥厚部分，并切除。肌腱嵌顿得以解除，被动屈伸手指以肯定狭窄的腱鞘已彻底松解。儿童的扳机指•儿童的扳机指主要见于拇指，发病率为0.05%，是指拇长屈肌腱在腱鞘内滑动受阻，被动活动时出现阻挡感，其病因为先天性或后天获得性尚有明显争议。其余手指的扳机指罕见，多合并其他代谢性疾病或不同的原因。临床表现症状多出现于儿童6个月至1岁时，临床表现为拇指固定于屈曲畸形位，被动活动亦不能使其伸直，掌指关节掌侧可触及明显的硬结。保守治疗：儿童拇指的扳机指有自愈的可能，保守治疗可通过家长按摩及支具固定进行。手术治疗：手术治疗适用于保守治疗6个月无效的患儿，应密切观察病情变化，以防止出现指间关节挛缩的情况，贻误治疗时机。谢谢