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李薇概述降压治疗的目的降压药物治疗的时机常见的降压药降压药应用的基本原则一、概述•在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压大于等于140mmHg，和（或）舒张压大于等于90mmHg。•患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。二、降压治疗的目的三、降压药物治疗的时机三、降压药物治疗的时机①高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对存在的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；②中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；③低危患者，仍可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。血管紧张素转换酶抑制（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)其他Extra利尿剂Diuretic钙拮抗剂（CCB)β受体阻滞剂常见降压药物分类•1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)•3)β受体阻滞剂(β-RB)•4)钙拮抗剂（CCB）•5)利尿剂•6)其他复方制剂降压药物卡托普利、贝那普利、依那普利、培哚普利等是这类药物的代表。ACEI可通过抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素II生成减少血管扩张而降压，长期应用不产生耐药性，降压的同时仍能保持重要脏器血流供应。ACEI使用范围广，为一线降压药，拥有6个强适应症（心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、冠心病高危因素、慢性肾病、预防中风复发），且具有全面、良好的靶器官保护作用，ACEI既能逆转亚临床靶器官损害，又能防治终末期心血管疾病。如可以保护肾功能，逆转肾损害，逆转左室肥厚，对心力衰竭，脑血管病患者效果理想。降压药物1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)常用药物：卡托普利、依那普利（依苏）、培哚普利（雅施达）、贝拉普利（洛丁新）。注意观察不良反应:①干咳最常见，发生率1～30%、常在用药早期.②最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。降压药物氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等是这类药物的代表。ARB可以拮抗血管紧张素II与受体结合，从而抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的活性。ARB可长效降压，且降压效果缓慢平稳，不良反应发生率低，有良好的治疗依从性。但目前临床上，由于价格因素影响，ARB应用受到一定限制。降压药物2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)常用药物：缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安搏维）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（安搏诺，是ARB与利尿剂的结合）注意不良反应：晕眩、头痛、高钾血症,但不引起干咳。降压药物常用的β受体阻滞剂有美托洛尔，比索洛尔，阿罗洛尔，阿替洛尔等。β受体阻滞剂使心肌收缩力减弱，心排出量降低，从而使外周血量减少，收缩压下降，是高血压合并窦性心动过速、心房颤动、充血性心力衰竭、心肌梗死、心绞痛和冠心病的理想用药。主要适用于轻中度高血压尤其是静息心率较快（＞80次/分）的中青年患者或合并心绞痛者。β受体阻滞剂可单独使用，也可与利尿剂、钙离子拮抗剂等联合使用。但是对无并发症的高血压患者，β受体阻滞剂不应作首选药，男性青年高血压患者慎用。降压药物3、β－受体阻滞剂常用药物：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔。（减慢心率，减少心输出量，降低收缩压）不良反应：心率减慢、乏力、口干、胸闷等，多数能在治疗一段时间后减轻或消失。护理要点:①定期监测血压、心率变化，询问有无心慌、心悸、喘息等适。②用药从低剂量开始，根据血压、心率耐受情况逐渐加量。长期使用时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于7～10天内撤除，至少也要经过3天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。③严格按时按量、规律服药，不可自行停药，防止发生反跳。降压药物如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、拉西地平等。钙拮抗剂能明显舒张血管平滑肌，使血管外周阻力下降、血压下降，从而减缓动脉硬化的进展。欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会指南中特别指出钙拮抗剂适合用于老年单纯收缩期高血压以及伴颈动脉粥样硬化的高血压患者。钙拮抗剂降压迅速、平稳、维持时间较长，对心肌有保护作用，长期应用可减轻左心室肥厚，是轻、中度高血压的一线用药。降压药物4、钙拮抗剂(CCB)常用药物：硝苯地平、硝苯地平缓释片（拜新同）、氨氯地平（洛活喜、施慧达）、尼莫地平、非洛地平（波依定）、拉西地平、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）。注意观察不良反应：1.体位性低血压、反射性心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘;胫前、踝部等外周水肿、2.使用地尔硫卓注意观察心动过缓或传导阻滞降压药物临床常用利尿剂有速尿、吲达帕胺、双氢克尿噻等。利尿剂可降低心室舒张末期容量即减轻心脏前负荷，降低每搏输出量，使收缩期外周血减少，收缩压下降。噻嗪类利尿剂可单独或与另一降压药联合使用，已成为大多数高血压患者的一线用药，由于其价格低廉及降压效果显著，备受关注，在无并发症的高血压患者中，利尿剂可为首选药。特别适用于轻中度高血压、老年人单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。降压药物5、利尿剂常用药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。不良反应：水和电解质紊乱;胃肠道反应;耳鸣，听力下降、眩晕，护理要点:①服用利尿剂时要注意补钾,定期监测电解质。②夜晚不宜服用。(人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。)③注意预防体位性低血压。(使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。)降压药物复方降压片、复方罗布麻片、安达血平等药物是复方降压制剂的代表药物。目前，临床应用中的复方制剂主要包括，以利尿剂和α受体阻滞剂联合为主的复方制剂（复哌嗪）；以利尿剂和中枢制剂联合为主的复方制剂（复方降压片和复方降压胶囊）；以利尿剂与利尿剂联合为主的复方制剂（复方氨苯蝶啶）；以利尿剂和ACEI联合为主的复方制剂（复方卡托普利片）；以扩血管药和中枢制剂联合为主的复方制剂（安达血平）；以及中西药复方制剂（复方罗布麻片、新降片）。复方制剂可以结合不同类别药物的优点，进行精确成分配比，最大限度控制血压水平，减轻药物不良反应。降压药物6、其他:常用药物:哌唑嗪、特拉唑嗪（高特灵:也可治疗良性前列腺增生）注意不良反应:首次应用时出现“首剂现象”：严重的，瞌睡、鼻充血/鼻炎和阳痿一提吃降压药，老王就有话说了：医生，我保证每天按时吃药，怎么血压还是降的不好呢？•因为您服用是短效药物，一天一次并不能持续控制24小时血压。半衰期超过24小时的长效制剂才可满足全天降压需要！半衰期短的短效药物半衰期长的长效药物坚持服用长效药物，防治血压波动，更有效的保护心、脑、肾等靶器官，免于损伤那该什么时候吃降压药最合适呢？清晨？中午？傍晚？最好在清晨测量血压后，服用长效降压药物晚上服药容易将夜间血压降得过低，增加夜间发生中风的风险最好在清晨测量血压后，服用长效降压药物清晨服药不容易忘记，一天一次方便易行，帮助我们更好地坚持每天服药最后还要“坚持长期用药”，这个我知道！•高血压是慢性病，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗•如果中途停药，血压再次升高，造成血压波动大，对心、脑、肾等靶器官的损伤更严重，更易引发心脑血管意外五、降压药应用的基本原则一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量。更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，高血压是终生治疗，需要考虑成本和效益。注意一：欲速则不达心率增快脑血管缺血心肌缺血脑卒中注意二：不要随意停药/换药/减量•随意停药/换药/减量冠心病/心肌梗死肾功能损害脑出血/脑梗塞血压波动长期服用降压药好处多脑出血/脑梗塞冠心病/心肌梗死肾功能损害死亡率•高血压治疗是一个长期的过程，需要长时间甚至终身服用降压药物，以控制血压，稳定病情。反之，短时间服用降压药物容易引起各种不良反应，对身体重要器官产生毒副作用，又进一步加重高血压的发展。因此，应根据患者的身体状况、病情等综合因素，采用个体化治疗方案，合理选药，尽量选择不良反应较少、较小的药物，并联合应用降压机制不同的药物，以减少心脑血管事件的发生，提高患者生活质量，延长寿命。1、高血压诊断须至少非同日次反复测量血压，次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者。（D）A.二一B.二二C.三二D.三三2、规范要求高血压患者血压的控制目标是：（C）A.＜120/80mmHgB.＜130/85mmHgC.＜140/90mmHgD.＜150/90mmHg3、高血压患者管理人群血压控制率不应低于：（D）A.25%B.30%C.40%D.45%4、安静时血压未能很好控制或超过（D）mmHg的高血压患者暂时禁止锻炼强度中度及以上的运动。A.130/85B.140/90C.160/100D.180/1105、使用（B）治疗的高血压患者，不宜用心率法监测运动强度。A.利尿药B.ß受体阻滞剂C.钙拮抗剂D.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）课后练习题：6、某高血压患者，虽然按医嘱服药，但频次或数量不足，随访档案“服药依从性”一栏应填写：（B）A.规范服药B.间断服药C.服药D.不服药7、硝苯地平不宜用于（B）高血压患者。A.稳定性心绞痛B.不稳定性心绞痛C.老年高血压D.周围血管病8、（D）对心血管高危患者的猝死有预防作用。A.钙拮抗剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂D.ß受体阻滞剂9、对合并冠心病的高血压患者，原则上舒张压最好不低于（B）mmHg。A.50B.60C.80D.9010、血管紧张素转换酶抑制剂可用于（C）患者。A.双侧肾动脉狭窄B.妊娠C.糖尿病肾病D.高钾血症