高血压合并动脉粥样硬化

高血压合并动脉粥样硬化患者的优化降压治疗目录•高血压患者抗动脉粥样硬化治疗至关重要•足剂量ACEI有效抗动脉粥样硬化•培哚普利8mg全面干预动脉粥样硬化高血压患者动脉粥样硬化发生率更高PreventionandControl.2005;1:3-15Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血压通过多种途径促进动脉粥样硬化进展高血压血流动力学改变(剪切力)氧化应激炎症介质内皮功能损伤LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移动脉粥样硬化参与心血管疾病的发生发展FromJAmCollCardiol2001;37:975-84.病理生理链内皮损伤机械性疲劳动脉粥样硬化中心动脉压升高脉压增大动脉僵硬度增加斑块破裂、血栓形成心梗、心绞痛、卒中等心血管事件内皮功能紊乱与动脉粥样硬化密切相关介导内皮依赖性血管舒张(FMD)颈内膜-中膜厚度(IMT)FMD：是评估内皮功能紊乱的指标；IMT是解剖组织结构测量亚临床动脉粥样硬化的指标P=0.02内皮功能与动脉粥样硬化的关系118例类风湿关节炎患者，无心血管疾病史，且诊断后至少随访一年。评估长期患病(距离疾病诊断的时间7.5-19.7年)内皮功能与动脉粥样硬化的关系CGonzález-Juanatey,etal.ArthritisResearch&Therapy2011,13:R101最新MESA研究动脉粥样硬化显著增加心血管事件风险颈内动脉粥样硬化无颈内动脉粥样硬化11456701020304050607080卒中心血管疾病冠心病p0.001p0.001p=0.59较无动脉粥样硬化的变化(%)PolakJF,etal.JAmHeartAssoc.2013;2:e000087MESA:美国动脉粥样硬化多种族研究6562例年龄61.1岁受试者，平均随访7.8年，评估超声检查不同程度颈内斑块可预测心血管事件和冠心病事件高血压合并心血管危险因素患者普遍存在动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压糖尿病血脂异常冠心病慢性肾病FruchartJC,etal.Circulation.2004;109:III-15-III-19LuczakM,etal.ProteomeScience2011,9:25高血压患者中针对动脉粥样硬化的治疗极为重要Circulation.1991;84(supplVII:VI-2-VI-16)高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788目录•高血压患者抗动脉粥样硬化治疗至关重要•足剂量ACEI有效抗动脉粥样硬化•培哚普利8mg全面干预动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一个缓慢进展的过程JensLykkesfeldt，etal.J.PinealRes.2008;44:426–431脂质沉积，斑块开始形成斑块进展导致官腔狭窄斑块破裂引起心血管事件内皮损伤内皮功能障碍是动脉粥样硬化的起始环节ChhabraN,etal.InternetJournalofMedicalUpdate.2009;4(1):33-41RAAS过度激活促进动脉粥样硬化进展2.843.601234高血压高血压+动脉粥样硬化AngⅡ浓度(ng/ml)高血压合并动脉粥样硬化患者较单纯高血压RAAS显著激活DavidS,etal.JournalofHypertension2009,27:1641–1647SataM,etal.InflammationandRegeneration.2011;31(3):245-255Circulation2007;115:2761-2788氧化应激RAAS过度激活动脉粥样硬化血管内皮结构和功能改变炎症2012荟萃分析：ACEI/ARB显著降低动脉粥样硬化性疾病患者硬终点事件(包括血压正常人群)McAlisterFA,etal.EurHeartJ.2012Feb;33(4):505-1413项高质量的随机安慰剂对照试验、共80594例患者进行荟萃分析7%CV死亡5%全因死亡17%所有心梗9%所有卒中•动脉粥样硬化患者斑块组织中ACE高度表达，显著增加患者不稳定性心绞痛的发作，因此，ACEI治疗可有效预防斑块裂隙、血栓形成和破裂KarstenGrote,etal.NephrolDialTransplant.2004;19:770-773斑块组织中ACE高度表达ACEI治疗可有效预防动脉粥样硬化性疾病ACEI血管舒张功能显著优于ARBSunYP,etal.JCardiovascPharmacolTherapeut.2001;6(2):175-181.ACEI显著改善动脉粥样硬化患者血管内皮功能血管舒张(%)*P0.05vs未治疗组94*17*-20*77-24-46-60-40-20020406080100120组胺血清素乙酰胆碱ACEI治疗组未治疗组纳入8例动脉粥样硬化患者，评估接受赖诺普利治疗后冠状动脉内皮依赖性因子的变化TiefenbacherCP,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2004;286:H1425–H1432ACEI显著减少脂质面积，稳定斑块P=0.001SunYP,etal.JCardiovascPharmacolTherapeut.2001;6(2):175-181.42只兔给以0.5%的胆固醇喂养，随机给以安慰剂、卡托普利(10mg/kg/d)，群多普利(0.3mg/kg/d)，观察14周对照组卡托普利群多普利足剂量ACEI显著延缓动脉粥样硬化进展0.0220.0180.014*00.0050.010.0150.020.025安慰剂雷米普利2.5mg/d雷米普利10mg/d颈动脉IMT进展速度(mm/年)LonnEM,etal.Circulation.2001;103:919-925P=0.033*P=0.028vs安慰剂SECURE研究：732例动脉粥样硬化高危患者(血管疾病、糖尿病、无心衰或低左室射血分数)随机给以安慰剂、雷米普利2.5mg/d、雷米普利10mg/d，平均随访4.5年目录•高血压患者抗动脉粥样硬化治疗至关重要•足剂量ACEI有效抗动脉粥样硬化•培哚普利8mg全面干预动脉粥样硬化培哚普利8mg显著减少冠心病患者内皮细胞凋亡P*0.05对照冠心病-PERTINENTbaseline1year安慰剂n=44安慰剂n=44培哚普利n=43培哚普利n=43对照n=4501020P#0.01#p=controlsvsbaseline;*p=Coversylvsplacebo凋亡率(%)CeconiC,etal..CardiovascularResearch.2007;73:237–246PERTINENT87例冠心病患者，随机接受培哚普利8mg/d或安慰剂治疗，随访1年GhiadoniLetal.Hypertension.2003;41:1281-1286.培哚普利显著血管内皮功能7,1P0.01*‡6,84,85,15,75,65,65,2*阿替洛尔50-100mg(n=29)氨氯地平5-10mg(n=28)血压正常者(n=40)高血压者基线水平(n=168)培哚普利4mg(n=28)硝苯地平30-60mg(n=28)Nebivolol5-10mg(n=28)替米沙坦80-160mg(n=29)‡NS一项前瞻性、随机、平行分组研究中，在168位高血压患者中检测用药前、用药6个月后的血流介导的、内皮依赖性的血管扩张功能；这些患者被随机分配到硝苯地平组（30-60mg,n=28），氨氯地平组（5-10mg，n=28），阿替洛尔组（50-100mg，n=29），奈必洛尔组（5-10mg，n=28），替米沙坦组（80-160mg，n=29），培哚普利组（2-4mg，n=28）。如果需要，每组中可加用氢氯噻嗪（25mg）。培哚普利8mg显著减少低含钙斑块(0-25%)的体积斑块面积的变化(mm2)培哚普利安慰剂*-0.33-0.03PERSPECTIVE斑块钙含量0-25%的节段BruiningN,etal.CoronArteryDis.2009;20:409-414.P=0.04纳入118例冠心病患者选出711个5mm长的冠脉断，观察随机给以安慰剂(n=351)和培培哚普利8mg/d(n=360)对冠状动脉粥样硬化斑块进展作用，共随访3年管腔面积平均变化(mm2)钙含量百分比(%):0-25、25-50、50-100培哚普利8mg显著延缓管腔狭窄进展BruiningN,etal.CoronArteryDis.2009;20:409-414.PERSPECTIVE纳入118例冠心病患者选出711个5mm长的冠脉断，观察随机给以安慰剂(n=351)和培培哚普利8mg/d(n=360)对冠状动脉粥样硬化斑块进展作用，共随访3年培哚普利8mg抑制动脉粥样硬化血栓形成CeconiC,etal.Atherosclerosis.2009;204;273–2750.240.1800.050.10.150.20.250.3基线1年D-二聚体浓度*(μg/mL)P0.05*升高反应了体内存在凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物，可反应体内存在血栓或继续形成的状况87例冠心病患者，随机接受培哚普利8mg/d或安慰剂治疗，随访1年ThyboNKetal.Hypertension.1995;25:474-481.对比之前*P0.05.**P0.01–对比阿替洛尔iiP0.01培哚普利阿替洛尔n=25n=13n=12平均血压(mmHg)管腔直径(µm)90122101**12698**237208247*ii222208P0.01P0.05NS血压正常者用药前用药前用药后用药后12个月动脉中膜-管腔比值(%)8645.827.945.967.146.79培哚普利8mg逆转小动脉重构纳入既往血压控制不佳的高血压患者接受培哚普利(n=13，4-8mg/d或阿替洛尔(n=12,50-100mg/d)，血压控制不佳者可联合利尿剂(培哚普利组5例，阿替洛尔组2例)，治疗12个月KoolMJ,etal.JHypertens.1995;13:839-848.*对比基线P0.05;†培哚普利与HTCZ+阿米洛利之间无统计学意义收缩压(mmHg)用药前用药前用药后用药后6个月HTCZ+阿米洛利15613810394培哚普利150135*†10493*†P0.0115105颈总动脉可扩张性的改善(%)n=41*P0.01对比基线舒张压(mmHg)16*1培哚普利逆转大动脉重构41例原发性高血压患者，随机接受培哚普利4mg/d或阿米洛利+氢氯噻嗪2.5/25mg治疗3个月培哚普利在多个环节干预血管病理生理链1.TropeanoAI.Hypertension2006;48:80-86.2.WilliamsB.Circulation2006;113:1213-1225.3.CeconiC.CardiovascRes2007;73:237-246.4.CeconiC,etal.Atherosclerosis204(2009)273–2755.BruiningN.2008ESC.Sept,3at11h00.Zagreb-ZoneB3.病理生理链内皮损伤机械性疲劳动脉粥样硬化中心动脉压升高脉压增大动脉僵硬度增加PERSPECTIVE非钙化斑块体积5PERTINENT内皮功能异常3DAPHNET大动脉僵硬度1中心主动脉压2斑块破裂、血栓形成心梗、心绞痛、卒中等心血管事件PERSPECTIVE血栓形成4最新荟萃分析:心脑血管保护:培哚普利其他ACEI最新ACEI荟萃分析(30项研究)CardiovascJAfr.2009Mar-Apr;20(2):127-34.*与其他ACEI类药物相比，培哚普利显著降低主要终点事件18%(OR0